,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三、抗生素的副作用,1、,对肾脏的损害,多肽类损害大：可造成蛋白尿、红白细胞管型。,部分病人用36天可发生肾衰。停药一周可恢复。,2、,对肝脏的影响,四环素可引起肝炎可诱发肝昏迷，可出现黄疸。,利福平、先锋对肝有损害，应注意保肝。,3、,过敏反应,过敏反应90%以上是青霉素引起，不同品种之间,存在交叉过敏关系。必须应用什么药用什么作试敏。,（,1,）,过敏反应的类型 皮疹、药物热、血管神经性水肿，,最严重,的是过敏性休克。,过敏反应可在几分钟内发生，30分钟,较多，几小时、几天或用药中均可发生。过敏试验本身也可,发生，分速发型与迟发型。过敏反应与药量大小无关。高度,过敏者微量或有接触即可发生。,（,2,）,青霉素过敏的临床表现,第一期 咽部异物感，进而打喷嚏，恶心、呕吐，排便、排尿感有的出冷汗,第二期 胸部压迫感，呼吸困难、发绀、脉搏不清。,第三期 抽搐、昏迷、尿便失禁、死亡。,三期均有伴随症状：,皮疹：麻疹样、猩红热样、荨麻疹样丘疹。,个别有消化道症状，极个别有子宫出血。,三、抗生素的副作用,1,（3）预防及治疗,应用前询问有无过敏史，有过敏史及皮试阳性者10,年内不宜再作皮试。,虽然应用过青霉素，但只要间隔24小时以上，需重,做试敏。,皮试时应等待20分钟观察，阴性者可用药。,用药后仍应观察20分钟，无反应时方可离开。,无论作皮试还是注药时，要准备好抢救过敏性休克,的药物。,遇有各种类型的过敏反应或病人主诉不适，应立即,停止用药。,如发生过敏性休克，应立即皮下或肌注0.1%的副肾,1mg。必要时，数分钟后可重复注射一次，或 进行,静脉或心内注射。,给氧、静点肾上腺皮质激素。,（3）预防及治疗,2,4、二重感染,（,1,）,诱发二重感染的条件：原发病感染严重，,幼儿和老年。,（,2,）,基础疾病：免疫不全的疾病：白血病、淋巴肉瘤。,局部防御功能破坏：慢支、支扩、烧伤、,肺纤维化、严重尿路感染。,代谢方面疾病：糖尿病、肝、肾功能不,全，甲功低下。,医源性：放疗、化疗、大量长期应用激素，,外科手术、长时间插管等。,腹部多由革兰氏阴性菌引起，胸部多由,白色念球菌引起。,（,3,）,发病率：23%，应用广谱高效抗生素者,几天内即可发生。,4、二重感染,3,5、对胎儿和新生儿的影响,（1）,胎儿畸形：妊娠10周内用分子量小的药物，因可透过胎盘，,易发生各种畸形。妊娠4个月易发生死胎与流产。,（2）,乳汁排泄：乳汁PH值为6.7，药物多偏碱，在体内向酸的方,向移动，所以可进入乳汁。,（3）,对胎儿影响的药物：,磺胺嘧啶：可致甲状腺肿大、新生儿黄疸。因易透过胎盘，在,肝解毒。胎儿肝功不全，大量红细胞破坏而发生黄疸。,链霉素：对听神经损害不易恢复。,四环素：会引起明显畸形，对5个月到7岁损害大，牙齿黄等。,氯霉素：使氨基酸代谢障碍，血氨升高，自家中毒。可出现呼,吸功能不全、发绀、腹胀灰色综合症。部分出现,血小板降低，畸形、死亡。,（4）,妊娠期间用药原则,不十分需要不用。,尽量选择对胎儿影响小的药。,在可能条件下小量短期内应用。,最好的抗生素是青霉素。,5、对胎儿和新生儿的影响,4,四、抗生素治疗外科感染的适应症,1,、全身化脓性感染。,2、,严重的局部感染。,3、,特异性感染。,五、预防性应用抗生素的适应症,1 、,严重创伤：如开放性骨折、腹腔内脏器破裂、,有严重污染和软组织破坏的创伤。,2,、,大面积烧伤。,3、,心脏外科手术。,4、,营养不良，全身情况差或用激素、化疗药而需行手术时。,5、,人造物留置手术，如人造血管撘桥。,6、,大肠手术前的准备。,7、,急症手术病人，同时有其它化脓性感染存在。,8、,手术中有明显污染或术中发生休克，全身抵抗力降低者。,四、抗生素治疗外科感染的适应症,5,六、抗菌药物的选择及应用原则,1、,根据临床诊断、致病菌的种类和药物的抗菌谱来选择。,最确切是根据细菌培养和药敏试验。,2、,如未确诊，应按各种主要致病菌的一般规律给药。,胸以上为革兰氏阳性菌 以下为革兰氏阴性菌,肠道与女性盆腔为厌氧菌为主的混合性感染,3、,诊断明确，病原菌不明确，按常见病原菌给药。,4、,考虑抗生素的吸收、体内的分布、排泄途径等。,5,、药物的副作用及病人的全市情况、药源、费用等。,6、,对全身情况差，尽量选杀菌性抗生素，以达到较快控制,感染的目的。,7、,选择多种同样有效的抗生素时，应选用药源充足、价格,低和副作用小的。,8、,能用窄谱的不用广谱的，能用一种的不用两种。尽量减,少耐药性，避免二重感染。,六、抗菌药物的选择及应用原则,6,七、抗生素的给药途径及时间,1、,一旦确诊，当即给药，开始即给足量。,2、,较严重的感染，应从静脉给药，,分次静脉给药较静点好，,血液和组织内药物的浓度高。,3、,联合用药要注意其配伍，且采用静脉内分次、分别给药的方法。,4、,预防术后感染时，应在术前（冲击疗法）和术中各给药一次术后继续用3天，可防止术后感染的发生。术后才用抗生素对预防感染的作用差。,八、关于停药时间,1、,一般在体温恢复正常，全身情况好转和局部感染控制后，白细胞和DC（白细胞分类计数）正常34天可停药。,2、,严重感染尤其是全身感染如败血症，用药量要大，是一般患者的152倍。在感染控制后12周才能停药。以防复发。,3、,如急性骨髓炎，在感染控制后34周才能停药。,重拳出击 一步到位 序贯疗法,七、抗生素的给药途径及时间,7,抗生素的分类,【按药物作用分】,1、繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类等。,2、静止期杀菌剂：链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。,3、快速抑菌剂：氯霉素、红霉素等。,4、慢效抑菌剂：磺胺类等。,一,、,-内酰胺类,指分子中含有-内酰胺环的抗生素 。,1、青霉素类,：窄谱抗生素 半合成制得,（1）,作用原理：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细,胞壁粘肽的合成，使其不能交联而造成细胞壁的缺损,致使细菌细胞破坏而死亡。这一过程发生在细菌细胞,的繁殖期。因此本类药物,繁殖期杀菌剂,。,（2）,抗菌谱：对G+菌有效 对G-菌无作用 对球菌作用强,对G+杆菌如白喉杆菌、放线菌等有作用,对螺旋体 如 梅毒、钩端螺旋体等有作用,对梭状芽孢杆菌如破伤风、气性坏疽杆菌均有作用。,抗生素的分类【按药物作用分】,8,（3）,品种,青霉素G 苯唑西林（新青）氨基苄 哌拉西林,阿洛西林 阿莫西林（羟氨苄）美洛西林替卡西林,（4）,注意事项,既不耐酶，又不耐酸。胃酸可将其破坏，所以口服制剂,少。静点时不能加VC。,静点时以盐水为溶液，不用糖。,青霉素水溶液不稳定，放置时间长效价低，易产生致敏,物质，易发生迟发性过敏反应，应现配现用。必须保存,时，应置冰箱中，当天用完为宜。,液体最好在100150ml，快点，一小时左右点完。,根据半衰期给药，半衰期短4060分左右，主张多次给,药，46小时一次。血中药液浓度在MIC（最低抑菌浓,度）值以下时，既不起作用，又易产生耐药。,过敏问题仍未解决，无论何品种均应作过敏试验。,（3）品种 青霉素G 苯唑西林（新青）氨基苄 哌,9,2、头孢类,是以冠头孢菌素C作为原料，经半合成改造侧链而,取得的一类抗生素。,优点,：半衰期长，血浆蛋白结合率低，分布广，抗菌谱广,毒性低，过敏反应发生率低。部分品种可口服。,缺点,：剂量过大可出现肾功能损害及出血倾向。口服有胃,肠道反应。第三代产品易出现二重感染。个别可发,生过敏反应（可与青霉素发生交叉过敏反应）。,第一代头孢,：,先锋号头孢噻吩,先锋号头孢噻啶 临床上很少用,先锋号头孢甘酸,先锋号头孢氨苄 可口服，对革兰氏阳性菌作用强。,先锋号头孢唑啉 静脉给药。比青霉素强许多倍,先锋号头孢拉啶 作用强应用广，可静点可口服。,先锋号头孢氰甲,先锋号头孢匹林 临床上很少用。,2、头孢类 是以冠头孢菌素C作为原料，经半合成改造侧链而,10,第二代头孢,：品种较少,头孢呋肟：,西力欣 新福欣 达力欣,等,经胆汁排泄，对胆道系统感染好。,头孢克洛（氯氨苄）：,希克劳,口服药，号称口服,静脉药，广谱抗生素，不经肝代谢，,不影响肠道正常菌群，在尿中保持原形，,不易形成耐药。,特点,：对G+菌的作用与第一代相似，对G-菌的,作用比第一代强。肾毒性低，当没有查明,细菌种类时，建议采用第二代。,第二代头孢：品种较少,11,第三代头孢：,品种较多,头孢噻肟钠,（头孢氨噻肟）凯复龙 氨噻龙等。,头孢曲松钠,（头孢三嗪、菌必治）半衰期最长达8小时，,可日一次给药，可透过血脑屏障。,头孢哌酮钠,（先锋B）用量大,头孢他啶,（,复达新,、头孢羧甲噻肟）杀菌效果显著，,被称为“,头孢王,”，应用于重症感染。,对绿脓杆菌有效。,头孢地嗪,抗菌谱广，有增强机体免疫功能作用。,特点,：对G+菌的作用与第一、二代相似，对G-菌的作用非,常强大，耐酶性强，对一二代头孢耐药的 G-菌株常,有效。有一定量可渗入脑脊液，对肾脏毒副作用很小。,第四代头孢,：广谱、高效、耐酶优于第三代,头孢吡肟（玛司平,）抗菌谱广，易致菌群失调。,第三代头孢：品种较多,12,3、,-内酰胺酶抑制剂及加酶制剂,青霉素及头孢类均含有,-内酰胺环，进入人体后细菌会产,生-内酰胺酶而水解-内酰胺环，使其丧失抗菌能力，,并使细菌产生耐药。而-内酰胺酶抑制剂专门抑制细菌产,生的-内酰胺酶。,抑酶制剂,有三个品种,克拉维酸甲（棒酸甲 ）,舒巴坦（舒巴克坦）可进血脑屏障。,他唑巴坦 抑酶作用最强，可进入血脑屏障。,把抑酶制剂同青霉素或头孢类加在一起,加酶制剂,。,使抗生素充分发挥作用，使疗效提高十几倍以致几十倍。,阿莫西林/克拉维酸甲安美汀,替卡西林/克拉维酸甲特美汀,氨苄西林/舒巴坦舒他西林、优力新,哌拉西林/他唑巴坦特治星、海他欣,头孢噻肟钠/舒巴坦新治菌,头孢曲松钠/舒巴坦新菌必治,头孢哌酮钠/舒巴坦优普酮、先捷、利君哌舒,3、-内酰胺酶抑制剂及加酶制剂,13,4、头霉素类,具有头孢霉素的母核，是由链霉菌产生的头霉素C，,经半合成改造其侧链而制得。,性质类似头孢霉素,。,头孢西丁,（,美福仙,）抗菌谱类似第二代头孢,头孢美唑（,先锋美他醇,）,头孢咪诺,（,美士灵,）,头孢替坦,相当于第三代头孢。对各种厌氧菌有效，适用于,需氧菌与厌氧菌的混合感染。可以替代青霉素或,头孢类联合庆大等氨基甙类抗菌素的给药方案。,不仅一药顶两药，并避免氨基甙类的耳、肾毒性。,5、单环类（单酰胺环类）,98年从美国新泽西州土壤菌紫色杆,菌的培养液中发现，用合成法制得。,氨曲星（,菌克单,）,抗菌谱窄，主要对G-菌，对流感杆菌、,淋球菌有良好疗效，在体内分布广。对酶稳定，,可透过血脑屏障。在脓包内、心包内、胸水、滑,膜液、胆汁、骨组织、肾、肺、皮肤等浓度高。,在前列腺、子宫肌肉、支气管分泌物中也有一定,浓度。在青霉素、头孢、氨基甙类不敏感时，可,选用。,4、头霉素类,14,6、硫霉素类,由链霉菌S培养液中分离出，经半合成制得。,泰能,（亚胺培南/西拉司丁）,对G+、G-、需氧菌与,厌氧菌均有作用。与其它,-,内酰胺类药物,很少发生交叉耐药。,亚胺培南对肾脏有一定毒性，加入等量的去,氢肽酶抑制剂西拉司丁，以降低毒性。,副作用：注射部位疼痛、血栓性静脉炎、胃肠道反应、,白细胞和血小板降低，转氨酶增高，尿素氮,增高，过敏反应等。不能与酸碱性液体配伍。,倍能,（美罗培南）,对G+菌次于泰能，对G-菌包括,绿脓杆菌、肠杆菌等的作用明显增强。对厌,氧菌相仿。对去氢肽酶稳定，毒性低，不需,加酶抑制剂。,6、硫霉素类 由链霉菌S培养液中分离出，经半合成制得,15,二、氨基甙类,是由微生物产生或半合成的一类由氨基糖,与氨基环醇以苷键相结合的易溶于水的碱,性抗生素。,1、作用原理：主要作用于细菌的蛋白质合成过程，使,之合成异常蛋白，使细菌细胞膜通透性增,高而使膜内物质外漏，引起死亡。发生在,细菌静止期,静止期杀菌剂。,2、抗菌谱：主要是针对G-杆菌,对链球菌及厌氧菌无