单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的胰岛素治疗,糖尿病的胰岛素治疗,1,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素制剂,胰岛素治疗的适应症,胰岛素治疗方案,胰岛素治疗剂量调整策略,胰岛素治疗的不良反应,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素制剂,2,胰岛素（类似物）制剂,作用类别,制剂,作用,速效,门冬胰岛素（诺和锐）,赖脯胰岛素（优泌乐）,控制一餐后高血糖,短效,普通胰岛素（,RI,）,中效,低精蛋白生物合成,(,重组,),人胰岛素（,诺和灵,N,）,精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林,N,）,控制两餐后高血糖，以第二餐为主,长效,甘精胰岛素（来得时；长秀霖）,地特胰岛素（诺和平）,提供基础胰岛素水平,预混,诺和锐,30,诺和灵,30R,；诺和灵,50R,优泌乐,25,；优泌乐,50,早：早餐后,+,中餐前后,+,晚餐前,晚：晚餐后,+,夜间,+,次日空腹,胰岛素（类似物）制剂作用类别制剂作用速效门冬胰岛素（诺和锐）,3,胰岛素治疗的适应症,1,型糖尿病；,高血糖危象：糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；乳酸性酸中毒；,各种严重的急性,/,慢性并发症；,手术、妊娠、分娩；,2,型糖尿病,细胞功能明显减退者；,某些特殊类型糖尿病；,胰岛素治疗的适应症1型糖尿病；,4,胰岛素治疗方案,强化治疗方案：持续胰岛素皮下输注；三短一长（笔）,基础胰岛素,+,口服药,预混胰岛素（早晚,or,早中晚）,强化胰岛素治疗增加糖尿病患者低血糖发生风险！,胰岛素治疗方案强化治疗方案：持续胰岛素皮下输注；三短一长（笔,5,如何胰岛素治疗方案,确定初始每日胰岛素总量,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）,一日总量用泵前胰岛素用量,(70,%-,100%),根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）,一日总量用泵前胰岛素用量或适当增加,根据体重计算（尚未使用胰岛素）,1DM:,一日总量体重,kg,（,0.4-0.5,）,2DM:,一日总量体重,kg,（,0.5-0.8,）,如何胰岛素治疗方案确定初始每日胰岛素总量 根据用泵前的用量计,6,如何制定胰岛素治疗方案,胰岛素用量分配,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,基础量,餐前量,早,中,晚,体重,x 0.4,0.8,用泵总量,5,0%,5,0%,40%,30%,30%,用泵前总量,70%,100%,如何制定胰岛素治疗方案胰岛素用量分配注：青春期的儿童，因为生,7,如何制定胰岛素治疗方案,胰岛素用量分配举例,用泵前总量：,40u,用泵的起始剂量：,36u,总基础量：,18u,总餐前量：,18u,早：,7.2u,中：,5.4u,晚：,5.4u,90,50%,5,0%,40%,30%,30%,如何制定胰岛素治疗方案胰岛素用量分配举例用泵前总量：40u用,8,如何制定胰岛素治疗方案,胰岛素泵基础率的设定,一段法,多段法,48,段,如何制定胰岛素治疗方案胰岛素泵基础率的设定,9,多段,-,六段法（系数法）,短效胰岛素：,X,是每小时平均基础率,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,速效胰岛素,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,10,0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00,多段-六段法（系数法）短效胰岛素：X是每小时平均基础率10,10,六段法举例,患者孟某，体重,72KG,，用泵短效胰岛素总量,44u/d,基础率总量,22,，每小时基础率,0.9u,分段如下：,11,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0.5,1.1,0.9,0.9,1.0,0.7,0:00,3:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,实际,基础率总量为,21u,六段法举例患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/,11,胰岛素治疗剂量调整策略,确定血糖控制目标,需要考虑哪些问题？,调整剂量的原则,胰岛素治疗剂量调整策略确定血糖控制目标,12,胰岛素治疗剂量调整策略,确定血糖控制目标,胰岛素治疗剂量调整策略确定血糖控制目标,13,胰岛素治疗剂量调整策略,胰岛素治疗剂量调整策略,14,胰岛素治疗剂量调整策略,胰岛素治疗剂量调整策略,15,碳水化合物的系数,Insulin-to-Carbohydrate Ratio,(ICR),定义,:1,单位胰岛素涵盖的碳水化合物量,500,法则,(,速效胰岛素，,Lispro/Aspart),500,TDD,每日胰岛素总量,=,g/u,450,法则,(,短效胰岛素，,RI),450 TDD,每日胰岛素总量,=,g/u,胰岛素治疗剂量调整策略,碳水化合物的系数 胰岛素治疗剂量调整策略,16,胰岛素敏感系数,Insulin sensitivity index,(ISF),定义,:,注射,1,单位胰岛素,2-5,小时后血糖降低的数值（,mmol/L,),根据病人每日胰岛素需要量的不同，,ISF,也相应,变化。,1800,法则,(,速效胰岛素，,Lispro/Aspart),1800,TDD,每日胰岛素总量,18=,(,mmol/L)/u,1500,法则,(,短效胰岛素，,RI),1500,TDD,每日胰岛素总量,18=,(,mmol/L)/u,胰岛素治疗剂量调整策略,胰岛素敏感系数胰岛素治疗剂量调整策略,17,活性胰岛素,Activity of insulin,活性胰岛素,:,已经输注到体内的、尚未被代谢清除的仍有降血,糖作用的大剂量胰岛素。,胰岛素累积：在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著,的活性胰岛素量。,胰岛素治疗剂量调整策略,活性胰岛素胰岛素治疗剂量调整策略,18,胰岛素治疗剂量调整策略,第一步：先看整体，调整基础率,与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率,第二步：先调基础率（,30,原则）,餐前,/,睡前与前一餐后相比,(,也适用于空腹与,3,点、,3,点与睡前相比）,血糖升高超过,30mg/dl(1.7mmol/L),则增加基础率，降低超过,30mg/dl,(1.7mmol/L),则减少基础率,第三步：再调大剂量（,50,原则）,同一餐前后相比，餐后血糖升高超过,50mg/dl(2.8mmol/L),增加,餐前大剂量，降低超过,50mg/dl(2.8mmol/L),则减少餐前大剂量,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,胰岛素治疗剂量调整策略,19,胰岛素治疗的不良反应,抗原性和致敏性：牛猪人,不良反应：低血糖,/,高血糖；水钠潴留；视物模糊；过敏。,血糖水平（,mmol/L,）,0 AM,3,AM,FBS,胰岛素不足,正常,/,升高,升高,升高,黎明现象,正常,正常,升高,Somogyi,效应,正常,降低,/,低血糖,升高,空腹高血糖的鉴别诊断,胰岛素治疗的不良反应抗原性和致敏性：牛猪人血糖水平（mm,20,