,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,脊髓神经鞘瘤误诊,3,例分析,脊髓神经鞘瘤误诊3例分析,2024/11/15,2,神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表现与腰椎间盘突出症十分相似，当罹患腰椎间盘突出症患者接受规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解，或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，宜及时作,MRI,检查，以免误诊。,2023/10/72神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表现与腰椎,2024/11/15,3,例,1,杨仁昆，男，,50,岁，四川广安县前峰镇平桥路,65,号。因“腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛,5,月”于,2002,年,9,月,16,日入住四川康骨医院。入院前曾先后在,6,家医院就诊，,3,家医院,CT,检查，均诊断为“腰椎间盘突出症”，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。,2023/10/73 例1 杨仁昆，男，50岁，,2024/11/15,4,入院检查：,T36.5,，,P 82,次,/,分，,BP120/80mmHg,。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，,L3-4,、,L4-5,棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验,40,度阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力,级，其余肌力,级，右膝腱反射减弱。,2023/10/74入院检查：T36.5，P 82次/分，,2024/11/15,5,化验：,WBC 18.510,9,/L,，,N 96%,，,SR 6mm/h,，,CT,：,L3-4,间盘膨出，,L4-5,间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。治疗：针刀松解,L3-4,、,L4-5,侧隐窝,2,次，右侧直腿抬高呈,60,度阴性，,WBC 8.210,9,/L,，,N 76%,，,L 24%,。,2023/10/75化验：WBC 18.5109/L，N,2024/11/15,6,但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、,20%,甘露醇,200ml+,地塞米松,15mg,静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射,1.5%,利多卡因,20ml,，每日一次，连续,7,天仍不缓解。,2023/10/76但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛,2024/11/15,7,于,2002,年,10,月,4,日行,MRI,检查发现：,L2-3,、,L3-4,、,L4-5,、,L5-S1,椎间盘于,T2WI,信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。,L3-4,椎管内见异常信号病灶，大小：,269.310.7mm,，,T1WI,呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。,2023/10/77于2002年10月4日行MRI检查发现：,2024/11/15,8,马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。,MRI,诊断：,1,、,L3-4,椎管内（脊膜囊内髓外）占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。,2,、,L2-3,、,L3-4,、,L4-5,、,L5-S1,椎间盘退变、膨出。,2023/10/78马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎,2024/11/15,9,于,2002,年,10,月,16,日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断：神经鞘瘤。随访,9,月无复发。,2023/10/79于2002年10月16日在持硬麻下行肿瘤,2024/11/15,10,例,2,唐静，女，,33,岁，四川都江堰市交通稽查局干部。因左肋部疼痛,2,年，加重,3,月于,2002,年,11,月,13,日住入四川康骨医院。,2,年前行路时不慎跌倒，至左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。,2023/10/710 例2 唐静，女，33岁,2024/11/15,11,半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为“神经官能症”、“肋软骨炎”，服中西药治疗疗效不佳。入院前,3,月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。,2023/10/711半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，,2024/11/15,12,查体：,T 36,、,P 73,次,/,分、,R 17,次,/,分、,BP 120/76mmHg,，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧,11,肋下缘压痛，考虑诊断：左腰肋部陈旧性软组织损伤。,2023/10/712查体：T 36、P 73次/分、R,2024/11/15,13,行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解,3,天后又复加重。,2002,年,11,月,26,日考虑诊断肋软骨炎，行左,12,肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。,2002,年,12,月,15,日，因腰部放射至左下肢,3,天再次入院，,2023/10/713行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天,2024/11/15,14,当日行,MRI,检查发现：胸,11-12,椎体平面椎管内偏左侧见大小约,22,15,16mm,等,T1,、长,T2,信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移。其余段椎管内信号均匀。考虑：神经源性肿瘤可能性大。,2023/10/714当日行MRI检查发现：胸11-12椎体,2024/11/15,15,于,2002,年,12,月,16,日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断：神经鞘瘤。术后随访,8,月无复发。,2023/10/715于2002年12月16日在持硬麻下行肿,2024/11/15,16,例,3,：,杨俊芳，女，,63,岁，因双下肢酸软无力，,CT,报告,L3/4,、,L4/5,椎间盘膨隆，,L5/S1,椎间盘突出于,2002,年,10,月,14,日以：,“,腰椎间盘突出症,”,收入四川康骨医院治疗，住院,12,天,经针刀松解神经根孔,2,次，症状明显缓解后出院。,2023/10/716 例3：杨俊芳，女，63岁，因双下肢酸,2024/11/15,17,出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于,2003,年,2,月,19,日来院检查，颈、胸、腰段脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力,级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力,级，,2023/10/717出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重,2024/11/15,18,膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段,MRI,检查发现,C6-7,椎间盘突出，颈椎退变，以“颈椎病脊髓型”再次住院，经颈部针刀松解、针灸理疗，中西药物治疗症状加重，双下肢肌力,级，,2023/10/718膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发,2024/11/15,19,行胸、腰椎,MRI,检查发现：,T9-12,椎体平面右侧椎旁及椎管内见大小约,8674100mm,不规则形异常信号区，边缘清楚，增强后见明显不均匀强化，,2023/10/719行胸、腰椎MRI检查发现：T9-12椎,2024/11/15,20,其内见低信号区强化区，,11-12,右侧椎间孔明显扩大，该平面硬膜囊，脊髓受压向左侧移位，腰椎,4-5,，腰,5-,骶椎间盘信号降低并向后膨突。,2023/10/720其内见低信号区强化区，11-12右侧,2024/11/15,21,MRI,诊断：,1.,胸,9-12,椎平面椎管内、外沟通巨大占位，神经源肿瘤可能性大。,2.,腰,4-5,、腰,5-,骶,1,椎间盘突出。转上级医院开刀手术治疗。术后病理报告：神经鞘瘤。,2023/10/721MRI诊断：1.胸9-12椎平面椎管内,2024/11/15,22,讨 论,2023/10/722讨 论,2024/11/15,23,一、神经鞘瘤又称,schwann,瘤，神经瘤，起源于鞘膜的,schwann,细胞，为良性肿瘤。好发于中年人，男女发病无差别。为最常见的一种脊髓肿瘤，占椎管内肿瘤的,23%-43%,，好发于髓外硬膜内。,2023/10/723一、神经鞘瘤又称schwann瘤，神经,2024/11/15,24,常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜下腔生长，逐渐将脊髓压向一侧旁，甚至压成扁平。有时肿瘤沿神经根生长，穿过硬膜达到硬膜外，,2023/10/724常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜下腔生长,2024/11/15,25,甚至穿过椎间孔到达椎管外，形成葫芦型或哑铃状，造成神经孔扩大。神经鞘瘤通常为,2-3cm,直径，包膜完整，分布尚无一定规律性，多好发于腰部。,2023/10/725甚至穿过椎间孔到达椎管外，形成葫芦型或,2024/11/15,26,神经根痛和放射痛是最常见的症状，活动后加重，呈放射性剧烈疼痛，似刀割火烧、针刺样痛，休息时不缓解是其特点；感觉异常，腰背腿下肢及鞍区的麻木感，蚁走感，亦可表现为感觉过敏，衣物磨擦时亦引起疼痛；,2023/10/726神经根痛和放射痛是最常见的症状，活动后,2024/11/15,27,运动障碍，早期为节段性肌无力，继之出现肌萎缩。由于肿瘤压迫脊髓，可出现脊髓半切综合征，或脊髓完全横贯性损害出现单肢瘫或截瘫；其它如马尾神经受压而出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留或尿失禁。,2023/10/727运动障碍，早期为节段性肌无力，继之出现,2024/11/15,28,脑脊液检查可发现蛋白明显增高，脊髓造影可显示髓外硬膜内肿块特征。鉴别诊断除腰突症外，应排除脊柱,TB,及蛛网膜下腔炎。,2023/10/728脑脊液检查可发现蛋白明显增高，脊髓造影,2024/11/15,29,二、腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤的好发部位，且两种疾病可合并存在，二者在临床上均可表现为坐骨神经痛的症状。前者通过针刀松解脊神经根、侧隐窝阻滞等方法可获满意疗效，后者疼痛异常剧烈而持久，常使病人无法忍受。,2023/10/729二、腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤的好发,2024/11/15,30,非手术治疗不能凑效，当腰椎间盘突出症患者经过通常有效的方法不能奏效或,CT,影响不能解释病情时，应考虑到作,MRI,检查，排除神经鞘瘤及其它椎管内病变。,2023/10/730非手术治疗不能凑效，当腰椎间盘突出症患,2024/11/15,31,三、腰椎间盘突出症患者接受针刀治疗后出现下肢肌萎缩加重或瘫痪时、患者及家属常会向医生提出质疑，甚或酿成医疗纠纷，此时应冷静分析病历，及时提出做,MRI,检查，寻找椎管内占位病变的证据。,2023/10/731三、腰椎间盘突出症患者接受针刀治疗后出,2024/11/15,32,四、,MRI,可精确显示肿瘤的大小、部位与脊髓及周围的关系，是诊断神经鞘瘤的最佳方法。,2023/10/732四、MRI可精确显示肿瘤的大小、部位与,2024/11/15,33,CT,检查可见骨质压迫吸收、破坏、椎间孔扩大，但效果不如,MRI,，易遗漏隐藏在椎体后的肿瘤，且不能显示肿瘤的上下界，不宜作神经鞘瘤检查的选项。神经鞘瘤的最后确诊有赖于术后病理检查。,2023/10/733CT检查可见骨质压迫吸收、破坏、椎间孔,