单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛治疗的三阶梯应用,疼痛治疗的三阶梯应用,三阶梯治疗原则之一：口服给药,是主要的、首选的给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,疗效确切，安全性高,更易于调整剂量、更有自主性,患者依从性高，利于长期服药,三阶梯治疗原则之一：口服给药是主要的、首选的给药途径,WHO,、,EAPC,推荐,口服是疼痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,WHO、EAPC推荐口服是疼痛治疗的最佳选择,.,三阶梯治疗原则之二：按阶梯给药,.三阶梯治疗原则之二：按阶梯给药,疼痛治疗的三阶梯应用课件,非甾体类抗炎药物,是疼痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于疼痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布,。,非甾体类抗炎药物 是疼痛治疗的基本药物，不同非甾体,非甾体类抗炎药常见的不良反应,1 消化系统：消化性溃疡 消化道出血,2 血液系统：血小板功能障碍,3 肝肾功能损伤,ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。,非甾体类抗炎药常见的不良反应1 消化系统：消化性溃疡 消化,非甾体类抗炎药的天花板效应,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,非甾体类抗炎药的天花板效应 使用非甾体类抗炎药,阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于疼痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性疼痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药是，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。,阿片类药物 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，,辅助药物的使用,辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯,减少阿片类镇痛药用药量及不良反应,改善终末期癌症患者其他症状,显效多缓慢,(,除皮质醇类外,),缺乏统一用药标准,辅助药物的使用,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,抗惊厥药，神经病理性疼痛有效,抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。,第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物,第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已,WHO,在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。,WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡,吗啡,阿片所含的生物碱中最重要的一种,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,吗啡是阿片中所含的,20,多种生物碱中，最重要的一个,公元前,1400,年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗迹,19,世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病,罂粟,吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种阿片是罂粟果实浆汁的干燥,阿片类止痛药的特殊优势,止痛作用强,阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。,长期用药无器官毒性作用,阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。,阿片类止痛药的特殊优势 止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显,无封顶效应,当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。,无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的PRN医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,三阶梯治疗原则之三：按时给药,过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Ton,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,三阶梯治疗原则之四：个体化给药,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标,WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是疼痛治疗中必不可少的药物。,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的一系列戒断症状,第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,误认为“躯体依赖性”是成瘾,New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,“一个国家的吗啡消耗量能反,耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。,改善终末期癌症患者其他症状,鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,改善终末期癌症患者其他症状,它止痛作用时间可维持2.,-担心麻醉药品被非法转移,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,三阶梯治疗原则之五：注意具体细节,WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：,三阶梯止痛方案的疗效,80%,以上的疼痛患者的疼痛得到有效的,缓解,三阶梯止痛方案的疗效80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的,WHO,世界卫生组织：,“一个国家的吗啡消耗量能反,应该国疼痛控制的水平。”,WHO世界卫生组织：“一个国家的吗啡消耗量能反,中国医用吗啡人均消耗量不足,A:,发达国家，,B：,发展中国家，,C：,中国,A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5,近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基,2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较,中国医用吗啡人均消耗量不足A:发达国家，B：发展中国家，C：,“,成瘾,”,恐惧问题严重,全国癌痛治疗现状调查显示：,公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物“成瘾恐惧”是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素,历史原因造成人们对阿片类药物恐惧,人们对阿片类药物正确使用产生顾虑,误认为阿片类药物耐受是“成瘾”,误认为“躯体依赖性”是成瘾,误将药物滥用等同于“成瘾”,癌症三阶梯止痛指导原则,2002,“成瘾”恐惧问题严重全国癌痛治疗现状调查显示：癌症三阶梯止痛,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果,耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的一系列戒断症状,很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状,耐药性,和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。,躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，,成 瘾,(,心理依赖,),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用,对心理依赖,(,成瘾,),的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因,大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，“成瘾”者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,成 瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类,慢性,疼痛患者长期使用阿片类药物镇痛，,“,成瘾,”,发生率低,1990,年,Friedman DP.,报告：,24,000,例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有,7,例“成瘾”，占,0.029%,1980,年,Porter J.,调查：,12,000,例使用阿片类药物的中重度患者，只有,4,例产生“精神依赖”，占,0.033%,慢性疼痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低1990,口服吗啡治疗癌痛在中国的发展历程,口服吗啡治疗癌痛在中国的发展历程,哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛,哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛