单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,根因原因分析法（,RCA,）,(Root Cause Analysis),根因原因分析法（RCA）(Root Cause Analys,基本内容介绍,操作步骤介绍,案例,基本内容介绍操作步骤介绍案例,一、,RCA,基本内容介绍,?,何谓,RCA,？,?,RCA,的起源和发展？,?,为什么我们需要,RCA,？,?,哪些事件必须进行,RCA,？,一、RCA基本内容介绍?何谓RCA？?RCA的起源和发展？?,何谓,RCA,？,根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生,时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点,放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。,何谓RCA？根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常,RCA,的起源和发展,?,起源于美国海军和原子能委员会,?,1979,年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事,件。,?,1997,年，,JACHO,引用至医院调查不良事件。,?,目前，被,JCI,推荐为分析重大医疗质量事件重要的,方法之一。,RCA的起源和发展?起源于美国海军和原子能委员会?1979年,为什么我们需要,RCA,？,?,医疗不良事件是由一连串失误造成,的，大部分事件并非个人疏忽，而,是来自系统的问题。,?,理论基础,瑞士奶酪理论,?,英国曼彻斯特大学精神医学教授,REASON,于,1990,年提出。,为什么我们需要RCA？?医疗不良事件是由一连串失误造成的，大,Swiss Cheese Mode,（瑞士奶酪理论）,人类具有然必,会犯错性本物生的，,不能凭借任何规范使,人达到零失误。,此因要通过不断改进,系统中存在的问题，,来维持系统的安全，,使必然的人为漏洞不,会在同一个地方发生,，以阻止错误会通过,不同环节的把关而使,其最终发生。,Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）人类具有然,进行根本原因分析法（,RCA,）优势,一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；,二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并,采取正确行动；,三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不,安全事件的发生；,四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗,护理不安全事件资料库。,进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件,哪些事件必须进行根本原因分析？,警讯事件,?,因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官,重大损害或功能永久丧失。,?,手术或侵入性操作错误,?,诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母,异常事件严重度评估（,SAC,）,一级或二级的事件,哪些事件必须进行根本原因分析？警讯事件?因任何原因造成的与患,进行,根本原因分析（,RCA,）,的时机,-,异常事件严重度评估准则,SAC,严重程度,死亡,数周,发,生,频,率,一年数次,1,1,极严重,1,重度,2,2,中度,3,3,轻度,3,4,无伤害,4,4,1-2,年一次,2-5,年一次,5,年以上,1,1,2,RCA,1,2,2,3,2,3,3,3,4,4,4,4,4,4,4,4,进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则S,事件发生后对病人健康的影响程度说明,项目名称,死亡,极重度,有伤害,重度,说明,造成病人死亡,造成病人永久性残障或永久性功能障碍。,除需要额外的探视、评估或观察外，,还需住院或延长住院时间做特别的处理。,除需要额外的探视、评估或观察外，,仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治,疗。,事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。,事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。,由于不经意或及时的介入，,使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。,中度,轻度,无伤害,几近错失,无法判定伤害程度,无法判定伤害程度。,事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称死亡极重度有伤害重,二、,RCA,操作步骤介绍,?,四个阶段,?,十个步骤,二、RCA操作步骤介绍?四个阶段?十个步骤,进行,RCA,的“四个阶段”,第一阶段,第二阶段,Who,？,Why,？,第四阶段,第三阶段,Action,！,How,？,进行RCA的“四个阶段”第一阶段第二阶段Who？Why？第四,执行,RCA,的“十个步骤”,组织小组,步骤一,情境简述,步骤二,资料收集,步骤三,叙述事件发生始末,步骤四,评估,步骤五,列出近端原因,步骤六,即时改进,步骤七,列出系统分类,步骤八,列出根本原因,步骤九,实施改进,步骤十,执行RCA的“十个步骤”组织小组步骤一情境简述步骤二资料收集,第一阶段：进行,RCA,前的准备,步骤一：组织,RCA,小组,?,成员要求：人数,10,人，批判性观点，具备良好,的分析技巧。,?,审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人,第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组织RCA小组?成员要求,第一阶段：进行,RCA,前的准备,第一阶段：进行RCA前的准备,第一阶段：进行,RCA,前的准备,第一阶段：进行RCA前的准备,如何让事实重现,RCA,地图工具,记事法,时序法,人事表,要因图,格,如何让事实重现RCA地图工具记事法时序法人事表要因图格,记事法,?,杰西卡,17,岁墨裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一,的希望,?,入境,US,，等候移植三年，动员多方爱心,?,2,月,6,日,某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查,捐赠者及接受者的血型,?,2,月,7,日,移植手术直到最后才发现她的血型为,O,型，捐,赠者为,A,型,?,2,月,22,日,两周后，杰西卡病逝,记事法?杰西卡,17岁墨裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一,时序法,事件发生时,间,事件,补充资料,正确做法,问题,3/7,8:00,9:15,9:30,急诊室精神,科会诊,资深医师接,新病人,护士接新病,人,病房查房,病人药物过量及浅部,精神科及,手腕割伤,时评估,病史，生理，心理评,病历记录,估,完整,病人躁动，辱骂，不,顾护士讲话,另一位病人需加强观,察，不清楚此病人是,否列入观察及多久一,次,护士未完成,住院护理计,划,未观察病人,10:00,时序法事件发生时间事件补充资料正确做法问题3/78:009:,要因图,?,根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失,误、可能原因按照标准符号整合呈现,要因图?根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原,第一阶段要注意,?,重新审视是否有不清楚的地方？,?,对于并不十分肯定的资料要再三确认,?,避免在未完全呈现事实前妄加推论,第一阶段要注意?重新审视是否有不清楚的地方？?对于并不十,第二阶段：找出近端原因,步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。,?,方式：时间线或流程图,?,注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结,论。,步骤五：评估,?,评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是,否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序,有无问题）,第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序,第二阶段：找出近端原因,步骤六：列出近端原因，再收集资料支持,?,近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因,。,?,按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素,第二阶段：找出近端原因步骤六：列出近端原因，再收集资料支持?,根因原因分析法(RCA)最新课件,第二阶段：找出近端原因,?,步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施,?,即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因,快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。,第二阶段：找出近端原因?步骤七：针对近端原因实施即时的改进措,第三阶段：确认根本原因,根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是,造成近端原因的原因，即系统的问题。,步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、,信息系统、环境设备、组织领导。,第三阶段：确认根本原因根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可,第三阶段：确认根本原因,?,工具：,问题树,鱼骨图,RCA,工具,头脑风暴法,推移图,第三阶段：确认根本原因?工具：问题树鱼骨图RCA 工具头脑风,鱼骨图的三种类型,整理问题型,-,各要素与特性值间不存在原因关系，而,是结构构成团系。,原因型,-,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来,写。,对策型,-,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改,善,”,来写。,鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系,鱼骨图,Fishbone,D,iagrams,（传统）,机,Machine,工具,机器,设施,規定办法,人,Man,关系人,1,关系人,2,器皿,药物,针剂,衣,/,物,內部环境,操作方法,作业规范,环,Environment,法,Method,料,Material,鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）机Mach,整理型鱼骨图,工作质量,基础护理合格率,90%,操作考核,5,人未考,论考核合格率,80%,ICU,护理文书合格率,85%,2,月,护理,质量,生护理不良事件,4,件,质量管理小组质控完成率,70,培训,护理安全,督查,整理型鱼骨图工作质量基础护理合格率90%操作考核5人未考论考,原因型鱼骨图,材料,人员,进修生、新同事多,护理,记录,格式,不断,患者抢,更新,救时,时间,新增内容多,监管,签名,不力,较多,患者病,情复杂,急于下班,字迹潦草,未,培,训,粗,心,责,任,心,不,够,检查不全面,交接,班时,病人入,科时,方法,责,任,心,不,够,自,查,能,力,不,够,护,理,记,录,缺,陷,的,原,因,原因型鱼骨图材料人员进修生、新同事多护理记录格式不断患者抢更,对策型鱼骨图,人员,时间,下班前自查,如何,加强责任心,加强特殊时段书写质,提高,护理,文书,全院统一书写格式,科室及护理,书写,简化护理文书,合格,部组织学习,培训,率,制定规范,对策型鱼骨图人员时间下班前自查如何加强责任心加强特殊时段书写,鱼骨图的制作,鱼骨图的制作,步骤一,主,要,问,题,步骤一主要问题,步骤二,原因之二,主,要,问,题,注：大要因：,用四方框框起,步骤二原因之二主要问题注：大要因：用四方框框起,步骤三,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,主,中要因,要,问,题,中要因,中要因,中要,因,注“中要因：,不用,四方,框框起来，围绕事实,步骤三原因之二中要因中要因中要因中要因中要因主中要因要问题中,步骤四,原因之二,小要,小要因,中要因,因,中要因,中要因,主,中要因,要,问,中要因,题,中要因,中要因,中要因,中,小要,要,小要因,因,因,注：小要因：围绕“为什么那,步骤四原因之二小要小要因中要因因中要因中要因主中要因要问中要,步骤五,小,小要,孙要,要,中要因,孙要因,因,中要因,因,因,中要因,主,中要因,要,问,中要因,题,中要因,中要因,中要因,中,孙要因,孙要,小要,要,小要因,因,因,因,注：孙要因：围绕“为什么那,原因之二,步骤五小小要孙要要中要因孙要因因中要因因因中要因主中要因要问,步骤六,小,小要,孙要,要,中要因,孙要因,因,中要因,因,因,中要因,主,中要因,要,问,中要因,题,中要因,中要因,中要因,中,孙要,孙要,小要,要,小要因,因,因,因,因,原因之二,注：用特殊符号标识重要因素,步骤六小小要孙要要中要因孙要因因中要因因因中要因主中要因要问,问题树（因果图）,事件,/,事故,原因,/,影响,人,原因,/,影响,料,原因,/,影响,环,原因,/,影响,机,原因,/,影响,法,问题树（因果图）事件/事故原因/影响人原因/影响料原,头脑风暴,?,?,?,一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣,领域产生新观点的时候，,这种情境就叫做头脑风,暴；,头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的,小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找,出解决问题的宝贵思想或创意；,头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；,头