单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历资料及护理病历书写,病历资料及护理病历书写病历资料及护理病历书写,病历资料及护理病历书写病历资料及护理病历书写病历资料及护理病,目,录,一,二,三,四,11/15/2024,2,目录一二三四10/9/20232,一、护理资料的定义、分类、目的及内容,11/15/2024,3,一、护理资料的定义、分类、目的及内容10/9/20233,1.1 病历资料的定义,病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,11/15/2024,4,1.1 病历资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成,1.2 病历资料的分类,客观病历资料：,客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。,主观病历资料：,记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。,11/15/2024,5,1.2 病历资料的分类客观病历资料：客观记载患者病情、检,1.3 病历资料采集的目的,为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。,建立病人健康状况的基本资料。,为护理科研积累资料。,11/15/2024,6,1.3 病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断,1.4 病历资料内容,一般资料：,内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人；本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。,11/15/2024,7,1.4 病历资料内容一般资料：10/9/20237,1.4 病历资料内容,过去健康状况：,如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。,生活状况和自理程度：,如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。,11/15/2024,8,1.4 病历资料内容过去健康状况：10/9/20238,1.4 病历资料内容,护理体检：,包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。,心理社会状况：,如性格开朗或抑郁、多语或沉默，医学术语：情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。,11/15/2024,9,1.4 病历资料内容护理体检：10/9/20239,1.5 资料采集方法,观察：,护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。,11/15/2024,10,1.5 资料采集方法观察：10/9/202310,1.5 资料采集方法,交谈：,护士与护理对象交谈，是获取其主观资料的主要方法。,11/15/2024,11,1.5 资料采集方法交谈：10/9/202311,1.5 资料采集方法,护理体格检查：,护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。,11/15/2024,12,1.5 资料采集方法护理体格检查：护士通过体格检查的技能收,查阅：,查阅有关资料和文献,1.5 资料采集方法,11/15/2024,13,查阅：1.5 资料采集方法10/9/202313,二、护理文书书写的重要性,11/15/2024,14,二、护理文书书写的重要性10/9/202314,护理文书书写的重要性,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,直接反映医护人员的医疗质量、服务水平,医疗费用药品报销的凭证,11/15/2024,15,护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败1,三、护理病历书写基本规范,11/15/2024,16,三、护理病历书写基本规范10/9/202316,内容结构,客观、真实、准确、及时、规范,11/15/2024,17,内容结构客观、真实、准确、及时、规范10/9/202317,3.1 体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,11/15/2024,18,3.1 体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。,3.1 体温单,一、书写内容：,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,11/15/2024,19,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日,3.1 体温单,楣栏,：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。,一般项目栏,：日期、住院天数、手术后天数等。,二、书写要求：,11/15/2024,20,3.1 体温单楣栏：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床,3.1 体温单,日期,：住院日期首页第,1,日及跨年度第,1,日需填写年,-,月,-,日（如：,2010-10-26,）。每页体温单的第,1,日及跨月的第,1,日应填写月,-,日（如,10-26,），其余只填写日期。,住院天数,：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“,1,，,2”,填写。,手术后天数,：自手术次日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写。,11/15/2024,21,3.1 体温单日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需,3.1 体温单,生命体征绘制栏,40,42,之间的记录：,应当用红色笔在,40-42,之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于,x,时,x,分”的方式表述。,11/15/2024,22,3.1 体温单生命体征绘制栏4042之间的记录：,3.1 体温单,体温、脉搏、呼吸的记录,：,体温,：口温以蓝“,”表示，腋温以蓝“,”,表示，肛温以蓝“,”表示。每小格,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“,T,不升”二字,用墨蓝色笔,写在,35,线以下,。物理降温,30,分钟后测量的体温以红圈“,”表示，划在物理降温,前,温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,脉搏：,脉率用红点“,”表示，心率用红圈“,”表示，相邻的脉搏和心率分别用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满,呼吸：,用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以,表示，在体温单相应时间内呼吸,30,次横线下顶格用黑笔画,。,11/15/2024,23,3.1 体温单体温、脉搏、呼吸的记录：10/9/202,3.1 体温单,特殊项目栏：,包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容,血压：,新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压,/,舒张压（如：,130/80,）。单位：毫米汞柱（,mmHg,）。,出入量：,记录,24,小时出入总量，填入前一日栏内。不足,24,小时按实际时数记录，记录方式为小时数：入量；小时数：出量，入量,18h,：,2500,；出量,18h:1500,11/15/2024,24,3.1 体温单特殊项目栏：包括血压、出入量、大便、体重,3.1 体温单,小便：,记录前一日,24,小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足,24,小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如,8h:60,；尿失禁和留置留尿管用“*”表示,大便次数：,记录患者前,24,小时的大便次数，无大便记为“,0,”，灌肠记为“,E,”,分子为灌肠后大便次数，如“,2/E,”表示灌肠后大便,2,次；大便失禁，人造肛门用“*”表示,体重：,新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者按具体情况记录“卧床”或“平车”,11/15/2024,25,3.1 体温单小便：记录前一日24小时的小便次数或小便,3.1 体温单,身高（,cm,）：,新入院患者当日应测量身高并记录,药物过敏：,用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“,+,”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物,特殊治疗：,如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写,空格栏：,可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,11/15/2024,26,3.1 体温单身高（cm）：新入院患者当日应测量身高并,3.2 医嘱单,医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。,医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名。,11/15/2024,27,3.2 医嘱单医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断,3.2 医嘱单,有效时间,24,小时以上，注明停止时间后失效,有效时间,24,小时以内，一般仅执行一次,有效时间,24,小时以上，必要时用，注明停止时间后失效,12,小时内有效，必要时用，过期未执行无效,11/15/2024,28,3.2 医嘱单有效时间24小时以上，注明停止时间后失效,3.2 医嘱单,医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。,11/15/2024,29,3.2 医嘱单医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即,3.3 书写护理病历遵循的原则,护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。,书写时每项记录字、行之间不得留有空格。,书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。,护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,11/15/2024,30,3.3 书写护理病历遵循的原则护理病历书写应当客观、真实、准,3.3 书写护理病历遵循的原则,书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗,有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。,11/15/2024,31,3.3 书写护理病历遵循的原则书写护理病历，由具有护士职业资,3.3 书写护理病历遵循的原则,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。,楣栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。,日期和时间记录：北京时间,24,小时 如：,01,：,00,护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。,11/15/2024,32,3.3 书写护理病历