单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阵发性胸闷伴发热,3,天一例,重症医学科一病区,孙军祥,阵发性胸闷伴发热3天一例 重症医学科一病区,患者女，,68,岁，既往有“高血压”病史,10,年，“冠心病、房颤”病史，有“脑出血、脑梗死”病史，遗留言语不利。患者家中喂羊数只，其丈夫有“布病”病史，家庭处于出血热疫区。,入院前,3,天开始出现胸闷、憋气，呈阵发性，持续时间不定，伴心慌、咳嗽、咳痰，自测体温,39,，院外自服头孢类抗生素、解热止痛药物，效果不佳，,6,小时前患者感胸闷、憋气加重，恶心、呕吐一次，以“喘憋待诊”收住心内科。因“多脏器功能异常”转入重症医学科一病区。,患者女，68岁，既往有“高血压”病史10年，“冠心病,T37.1,，,P120,次,/,分（房颤），,BP128/82mmHg,。烦躁。全身浅表淋巴结未触及肿大，前胸部见散在小米粒大小的红色斑疹，按压退色，双肺呼吸音粗，右肺底闻及干湿性啰音。心率,120,次,/,分，律不齐。腹软，轻压痛，无明显反跳痛，肝脾不大，四肢自由活动，双侧病理征未引出。,入院,查体,T37.1，P120次/分（房颤），BP128/8,血细胞分析：,白细胞,14.95109/L,，中性粒细胞百分比,90.64%,，淋巴细胞,3.34%,，红细胞,3.521012/L,，血红蛋白,135g/L,，血小板,62109/L,。,急诊生化：,总胆红素,45mmol/L,，谷丙转氨酶,38800U/L,，谷草转氨酶,8460U/L,，葡萄糖,2.37mmol/L,，钾,4.3mmol/L,，钠,144mmol/L,，肌酐,290.9umol/L,。降钙素原,6.79ng/ml,，,BNP,8563pg/ml.,肌钙蛋白,I 7.84ng/ml,血气分析：,PH,值,7.229,，二氧化碳分压,10.3mmHg,，氧分压,112.5mmHg,，全血葡萄糖,3.0mmol/L,，乳酸,14.6mmol/L,，实际碳酸氢盐,14.2mmol/L,。,凝血四项：,凝血酶原时间,40.6sec,，,PT,活动度,12.10%,，纤维蛋白原,1.12g/L,，活化部分凝血活酶,54sec,，,D-,二聚体,113.7,。,辅助检查,血细胞分析：白细胞14.95109/L，中性粒细,辅助检查,心脏超声：右心、左房增大，升主动脉增宽，左心功能减低（,EF0.38,），二尖瓣、三尖瓣返流，肺动脉轻度高压,胸片：,辅助检查心脏超声：右心、左房增大，升主,初步诊断,MODS,（肝脏、肾脏、,凝血、心脏）,流行性出血热？,布鲁氏菌病？,肺部感染,冠心病,房颤,初步诊断MODS,治疗,入院后给予心电监护，监测生命体征，输注血浆，改善凝血功能，多次行血浆置换及血液滤过治疗，给予罗氏芬、利巴韦林抗感染，抑酸保护胃黏膜，改善心功能，保护肝肾等重要脏器功能，监测电解质水平，维持内环境稳定，完善相关辅助检查明确病因等综合治疗。,治疗,治疗经过,患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达,140,次,/,分左右，喘憋，呼吸频率,30,次,/,分左右，,RASS,评分,4,患者有应用镇痛镇静治疗的指征，但患者严重肝功能异常合并有肝性脑病，如何选取镇痛镇静药物？,治疗经过,内科学（,8,版）,镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，当发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药,内科学（8版）,评分,命名 描述,+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险,+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为,+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗,+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩,0 警觉但安静,-1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视,-2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼,-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）,-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动,-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应,Richmond,躁动镇静评分,(RASS),Richmond躁动镇静评分(RASS),治疗经过,首先给予异丙嗪联合氯丙嗪持续微量泵静脉泵注，但效果不佳，病人仍躁动严重，遂给予右美托咪定（,0.5ug/kg,负荷后,1ug/kg*h,）联合瑞芬太尼（,0.2ug/kg*h,）持续泵注，结合,RASS,评分，维持,RASS 0,至,-2,，患者逐渐处于嗜睡、轻度镇静状态，可唤醒，无明显躁动。,至清晨,06:00,左右给予逐渐减停右美托咪定及瑞芬太尼，患者处于嗜睡状态，可部分配合治疗。,治疗经过,完善检查,出血热抗体,IgM(7,月,1.3.5,三次检查阴性）,新型布尼亚病毒检测：阴性。,布氏杆菌抗体：阴性。,丙肝,IgG,抗体、戊肝,IgM,、甲肝,IgM,抗体：阴性。,乙肝五项：表面抗体阳性，余阴性。,梅毒抗体阳性，复查梅毒三项中,TPPA,弱阳，快速血浆反应实验阴性。,EB,病毒,DNA,、巨细胞病毒,DNA,：阴性。,自身免疫性肝病谱：未见异常。,血培养：未见异常,完善检查出血热抗体IgM(7月1.3.5三次检查阴性）,肝功变化,肝功变化,降钙素原，肌钙蛋白、血氨变化,PCT 6.79-0.37,CTnI 7.84-0.6,降钙素原，肌钙蛋白、血氨变化PCT 6.79-0.37,肌酐变化,肌酐变化,病例讨论镇痛镇静ppt课件,病例讨论镇痛镇静ppt课件,病例讨论镇痛镇静ppt课件,7-4,省立医院会诊：出血热诊断证据不充分，肝损伤病因药物性可能性大，可排除自身免疫性肝病，肾功能损伤病因不明确，可能与心功能差，感染，低血容；药物调整：前列地尔，谷胱甘肽、胶体辅助利尿剂，激素应用,5-7,天。,上级医院会诊,7-4省立医院会诊：出血热诊断证据不充分，肝损伤病,经积极治疗，患者神志好转，可简单言语交流，部分配合查体，呼吸、循环稳定，体温正常，肝功逐渐好转，尿量最多的时候达,100ml/h,但肌酐仍高，拟转普通科室继续治疗。,治疗经过,经积极治疗，患者神志好转，可简单言语交流，部分配合查,自,7-9,开始患者出现意识状态下降，逐渐处于昏睡状态，不能配合查体。,病情变化,自7-9开始患者出现意识状态下降，逐渐处于昏睡状态，不,病情变化,7-9,颅脑,CT,多发腔隙性脑梗死及脑软化灶（左丘脑、额叶，双侧基底节及半卵圆中心）；双侧脑室相邻白质脱髓鞘性改变；脑萎缩,病情变化 7-9,病情变化,7-12,颅脑磁共振,双侧基底节及半卵圆中心、双侧额颞顶枕叶多发急性脑梗塞，及多发腔隙性脑梗塞，侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩,病情变化 7-12颅脑,7-13,患者出现发热，体温,38.5,，呼吸促，氧合下降，脉氧最低至,85%,左右，给予静脉推注咪达唑仑,5mg,并紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。,病情再次变化,7-13患者出现发热，体温38.5，呼吸促，氧合下降,上机后患者躁动，咬管，呼吸促，呼吸频率约,35,次,/,分，时有呛咳，心率增快达,130,次,/,分左右，血压下降至,70/40mmHg,，如何选择镇痛镇静药物？,治疗经过,上机后患者躁动，咬管，呼吸促，呼吸频率约35次/分，时,镇痛：吗啡？,芬太尼？,镇静：咪达唑仑？,非苯二氮卓类？,药物选择,镇痛：吗啡？药物选择,对于血流动力学稳定的病人，应首先考虑选择吗啡镇痛,对于血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或者瑞芬太尼,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或者右美托咪定），以改善临床预后,指南推荐,对于血流动力学稳定的病人，应首先考虑选择吗啡镇痛指南推荐,给予负荷剂量的丙泊酚、芬太尼,丙泊酚,40mg/h,持续静脉泵入,芬太尼,20ug/h,持续静脉泵入,给予补液治疗后患者血压渐升至,110/70mmhg,，心率降至,100,次,/,分左右，呼吸,18,次,/,分，脉氧,98%,。,治疗经过,给予负荷剂量的丙泊酚、芬太尼治疗经过,7-6,7-13,7-1,7-67-137-1,治疗上,继续给予镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，同时给予纤支镜检查，并行肺泡灌洗留取病原学标本，经验性哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。,治疗经过,治疗上继续给予镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，同时给予纤,7-14,患者自动出院。,（,7.17,微生物科报告,7.13,送检的肺泡灌洗液培养为烟曲霉、光滑假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌）,转归,7-14患者自动出院。转归,感谢聆听，欢迎指正,感谢聆听，欢迎指正,