,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌,carcinoma of rectum,1,直肠癌 ca,概述,直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位,2,概述 直肠癌是发生在乙状结肠,我国与西方国家直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约为,1.5:1,；,低位直肠癌发生比例高，约占,65%75%,；,青年人直肠癌比例高，约占,10%15%,；,概述,3,我国与西方国家直肠癌发病特点 直肠癌发病率比结肠癌高，约为1,病因,直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：,饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；,直肠慢性炎,遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；,癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。,4,病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：4,病理学,大体类型,溃疡型：约占,50%,以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。,肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。,浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。,5,病理学 大体类型 溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向,内镜所见,6,内镜所见6,7,7,病理学,组织学类型,腺癌,管状腺癌和乳头状腺癌：约占,75%,85%,，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。,粘液腺癌：占,10%,20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。,印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。,未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。,8,病理学组织学类型 腺癌 8,病理学,组织学类型,腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。,恶性黑色素瘤：少见。,9,病理学组织学类型腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细,临床表现,大便习惯改变（,直肠刺激症状）：,便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。,急慢性肠梗阻（,肠腔狭窄症状）：,肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。,癌肿破溃感染症状：,粘液脓血便,。症状出现频率：,便血,80,90,%,，便频,60,70%,，便细,40%,，粘液便,35%,，肛门疼痛,20%,，里急后重,20%,，便秘,10%,。,腹痛、贫血、恶液质（,周围脏器浸润症状）：,侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。,10,临床表现 大便习惯改变（直肠刺激症状）：便意频繁、排便不尽,诊 断,根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达,95%,以上,11,诊 断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，,诊 断,常用的检查手段,大便潜血：无症状阳性率,1%,以上。,直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约,75%,为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。,内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为,5%10%,。,12,诊 断常用的检查手段 大便潜血：无症状阳性率1%以上。12,诊 断,影像学检查,钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。,腔内,B,超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。,腹部,CT,检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。,腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。,13,诊 断影像学检查 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对,诊 断,肿瘤标志物检查：,CEA(carcinoembryonic antigen),为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清,CEA,水平与,Dukes,分期正相关；,CEA,主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。,其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。,14,诊 断肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryo,治 疗,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，,其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,15,治 疗 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外,治 疗,直肠癌部位的划分：,从外科角度：分为上段：距齿状线,10cm,以上，中段：距齿状线,5,10cm,；下段：距齿状线,5cm,以下；,从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。,16,治 疗直肠癌部位的划分：从外科角度：分为上段：距齿状线,治 疗,直肠癌根治手术原则,足够充分的原发灶切除,合理的淋巴结清扫,直肠系膜全切除（,TME,）,保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍,17,治 疗直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除17,治 疗,术式选择,根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。,18,治 疗术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度,治 疗,局部切除：,适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。,腹会阴联合直肠癌根治术（,mile,s,术）：,原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。,切除范围：,乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约,5cm,皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,术式选择,19,治 疗局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分,Miles,术,20,Miles术20,治 疗,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，,Dixons,术）：,适用于齿状线以上,5cm,的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端,3cm,以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行,J,型贮袋手术，但疗效待评价。,21,治 疗经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）,22,22,治 疗,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（,Hartmann,术）：,适用于全身情况差，不能耐受,miles,术或合并急性肠梗阻不宜行,Dixon,手术的病人。,保留肛括约肌的直肠癌切除术：,切除不彻底，已经很少用。,23,治 疗经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartman,24,24,治 疗,腹腔镜直肠癌根治术：,为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。,保留盆腔植物神经的直肠癌根治术,：,可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。,姑息性乙状结肠造瘘术：,适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。,术式选择,25,治 疗腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微,治 疗,放疗,术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人,26,治 疗放疗 术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；,治 疗,化疗,根治性手术后的辅助治疗，可提高术后,5,年生存率，但一期肿瘤根治术后可无需化疗。,给药途径有：,动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。,27,治 疗化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率,治 疗,化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。,化疗的常规模式：,单一化疗,:5-FU,作为标准,联合化疗,:,增强疗效,降低毒副作用,辅助化疗,:,联合其他手段,28,治 疗化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。28,治 疗,其它治疗：,基因治疗,导向治疗,免疫治疗等,29,治 疗其它治疗：29,护理方案及其进展,目标：心态、营养、生活方式、病情变化处理、家属理解,临床基本护理：术前护理、术后护理,专业特色护理（结肠造口术）：,造口分类：端式造口、袢式造口、暂时性造口、永久性造口,30,护理方案及其进展 目标：心态、营养、生活方式、病,护理方案及其进展,结肠造口术前定位：看得到、便于装载、结肠左回肠右、腹直肌处防疝、脐上适用于轮椅者横结肠者、脐下便于自理。,结肠造口术的并发症：缺血性坏死、造口出血、肠管回缩、造口狭窄、肠管脱垂、造口处肠穿孔、造口周围皮肤病、造口肠粘膜水肿、造口旁疝、瘘。,31,护理方案及其进展 结肠造口术前定位：看得到、便于,护理方案及其进展,结肠造口病人的护理：心理护理、皮肤清洁干燥、观察粪便分泌物、并发症观察护理、饮食指导、,健康指导：心情、饮食、运动、复查、造口护理（用品、排便、沐浴）,服装、运动、复诊,32,护理方案及其进展 结肠造口病人的护理：心理护理、,