单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建,完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建,1,腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择,腹腔镜辅助,胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下,标本的取出：上腹部小切口,消化道的重建：上腹部小切口,优点：降低手术难度，缩短手术时间，节省手术费用,缺点：辅助切口较大、肥胖患者及全胃手术重建视野较差,完全腹腔镜,胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下,标本的取出：绕脐小切口,消化道的重建：腹腔镜下,优点：更微创，牵拉张力及手术视野更有优势，尤其是在肥胖患者,缺点：手术难度大、费用高,腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择 腹腔镜辅助 完全腹腔镜,2,完全腹腔镜下消化道重建的方式,远端胃切除,Billroth-I,吻合（,三角吻合,）,Billroth-II,吻合,无,braun,吻合,braun,吻合,Roux-en-Y,吻合,全胃切除,食管空肠侧,-,侧吻合,顺蠕动（,overlap,）,逆蠕动（,FETE),食管空肠端,-,侧吻（,OrVil),红色字体为重点介绍术式,完全腹腔镜下消化道重建的方式 远端胃切除 全胃切除红色字体为,3,腹壁戳卡的位置及体位,图,1,患者人字位、头高脚低,图,2,站位,图,3 Trocar,位置示意图,图,4 Trocar,位置,腹壁戳卡的位置及体位图1 患者人字位、头高脚低图2 站,4,说明,体位：采用仰卧人字位，头侧略高,1015,度如,图,1,；,站位：术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜手位于病人双腿之间，如,图,2,；,Trocar,口设置常规采用,U,型分布的,5,孔法，如,图,3,、图,4,；,食管空肠吻合：完成区域淋巴结清扫后，拟进行消化道重建，具体方式分三种分述如下,说明体位：采用仰卧人字位，头侧略高1015度如图1；,5,远端胃切除,Billroth-I,吻合（三角吻合）,1.,十二指肠顺时针旋转后切断,2.,切除远端胃大部,3.,残胃打孔,4.,十二指肠打孔,远端胃切除Billroth-I 吻合（三角吻合）1.十二,6,5.,钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引,6.,吻合残胃及十二指肠后壁,7.,通过共同开口检查吻合情况,8.,关闭共同开口,5.钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6.吻合残胃及十二,7,9.,完成后状态,改良三角吻合,2013,年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤,8,、,9,），图示如下：,改良,8,：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端,改良,9,：完成后状态,9.完成后状态,8,三角吻合视频,三角吻合视频,9,图解：三角吻合以外的远端胃重建方式,Billroth-II,1.,切断十二指肠（和,B-I,是不同的）,2.,断胃（和,B-I,也是不同的）,3.,胃肠侧,-,侧吻合（,G-J,）,4.,关闭共同开口,图解：三角吻合以外的远端胃重建方式Billroth-II1.,10,5.,完成一个别样的三角吻合,B-II+Braun,6.,G-J,下方空肠,-,空肠吻合（,J-J,）,B-II+Braun,7.,关闭,J-J,共同开口,众所周知，,B-II,有许多缺点，其中最显著的就是“返流”，甚至被认为是残胃癌的罪魁祸首。于是就诞生了,Braun,吻合,目的是让输入袢的消化液“抄近路”进入输出袢,.,图示如下：,B-II+Braun,5.完成一个别样的三角吻合B-II+BraunB-II,11,B-II+Braun,8.,完成后状态,Roux-en-Y,理想和现实总是有距离的，这句话对,Braun,来说也是一样。想要彻底解决返流的问题，切断输入袢是最直接彻底的选择，于是就有了胃肠,Roux-en-Y,（,R-Y,）。图示如下,Roux-en-Y,6.,在做,J-J,前先断输入袢,Roux-en-Y,7.,选择合适长度的无功能袢完成,J-J,B-II+BraunRoux-en-Y理想和现实总是有距,12,Roux-en-YUncut,挑剔的人们又发现存在,R-Y,淤滞综合征：输入袢切断后，小肠蠕动波也断了。于是就有了“不切断,R-Y”,（,R-Y Uncut,）,阻断而不切断。,Roux-en-Y,8.,完成后状态,Roux-en-YUncut,6.,一个两边不一样长短的,J-J Braun,吻合,Roux-en-YUncut,7.,阻断,G-J,和,J-J,间的输入袢,Roux-en-YUncut挑剔的人们又发现存在R-Y淤滞,13,Roux-en-YUncut,8,完成后状态,（一个改良的,B-II,，一个偷懒的,R-Y,）,我们要努力做的是：既要让病人活着（根治性是前提）也要让他们活得好,拥有理想的近期生存质量（微创、快速恢复）和远期生存质量（功能）。既然保留了部分胃，就要最好地发挥其功能！,Roux-en-YUncut我们要努力做的是：既要让病人活,14,B-II+Braun,视频,B-II+Braun视频,15,图解：全胃切除,Overlap&FETE,重建,Overlap,1.,切断食管后残端打孔,2.,切断空肠,3.,空肠打孔,（注意预留吻合器的长度,),4.,吻合,图解：全胃切除Overlap&FETE重建 Ove,16,5.,关闭共同开口,（如操作困难，可考虑手工缝合）,6.,完成后状态,（食管空肠顺向蠕动）,5.关闭共同开口6.完成后状态,17,FETE,1.,切断食管后打孔,2.,切断小肠后吻合,3.,关闭共同开口,（可同时去除空肠残断，但一般不容易只用一个钉仓同时去除两个残断）,4.,吻合后状态,（食管空肠逆蠕动）,FETE1.切断食管后打孔2.切断小肠后吻合3.关闭共同开口,18,Overlap,视频,Overlap视频,19,谢谢,!,谢谢!,20,