单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉导管规范维护,#,静脉导管,规范维护,静脉导管规范维护,导管相关性血流感染,Catheter Related Blood Stream Infection,定义：,带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的,致病菌,导管相关血流感染预防与控制技术指南,（试行）,中心静脉导管规范维护,导管相关性血流感染Catheter Related Blo,2,院内获得性感染,类型,4,12011 CDC,Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related,infection 2011,版,CDC,预防导管相关性血流感染指南,2Umscheid CA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2011;32:101-114.,3Scott RD.Division of Healthcare Quality Promotion,CDC,2009.,4,Richards,Edwards,Culver,Gaynes(1999),导管相关,性,血流感染,Catheter Related Blood Stream Infection,美国,ICU,每年有,15,000,000,个,CVC,导管,日,1,每年,ICU,发生,80,000,例,CLA-BSI,1,估计中心导管相关血流感染的死亡率为,12.3,2,增加的医疗费,用,7288,美元至,29156,美元,3,UTI,31%,$13,159,CRBSI,14%,$25,996,Other,22%,SSI,17%,VAP,13%,$13,159,中心静脉导管规范维护,院内获得性感染类型4导管相关性血流感染Catheter,3,2002,CDC,导管相关血流感染预防指南：,“,在置管前或换药时的皮肤消毒中，,应使用,2%CHG,”,2011,美国,INS,输液护理操作标准,:,“,首选,CHG,作为皮肤消毒剂,”,2008,SHEA,中心静脉导管相关感染预防策略：“穿刺前，,使用浓度大于,0.5%,的,CHG,消毒穿刺部位,”,2008,IHI,预防中心静脉导管感染的集束化护理指南：,1.,手卫生；,2.,最大化无菌屏障；,3.CHG,皮肤消毒剂,；,4.,选择正确的穿刺部位；,5.,每天评估及时移除导管,2007,英国,NHS,预防医院感染规范：,“,在置管前或换药时的皮肤消毒中，,应使用,2%CHG,”,2011,CDC,导管相关血流感染预防指南：“在外周置管时，应使用碘酒、酒精或,CHG,；在中心静脉置管前或换药时的皮肤消毒中，应首选使用,0.5%,的,CHG,，如有反指征，可选用碘酒、碘伏、酒精”,国内外权威指南推荐使用,CHG,皮肤消毒剂,4,2014,静脉治疗护理技术操作规范：“穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用,2%CHG,乙醇 溶液,（年龄,2,个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于,0.5%,的碘伏或,2,碘酊溶液和,75,酒精。”,中心静脉导管规范维护,2002 CDC 导管相关血流感染预防指南：“在置管前或换药,卫计委静疗操作技术规范,-,有关消毒剂的消毒方式推荐,中心静脉导管规范维护,卫计委静疗操作技术规范-有关消毒剂的消毒方式推荐中心静脉导,5,2016 INS,输液治疗指南,针对感染预防要点,update,血管通路装置：持续评估、穿刺点护理及敷料更换,首选皮肤消毒剂为浓度,0.5%,的葡萄糖酸氯己定,(CHG),酒精溶液；如对葡萄糖酸氯己定酒精溶液存在任何禁忌症，可选消毒剂包括碘酊、碘伏（聚维酮碘）或,70%,酒精。,因存在皮肤刺激及化学性灼伤风险，葡萄糖酸氯己定慎用于早产儿及小于,2,个月的婴儿。,如腔外因素是感染主要来源时，使用葡萄糖氯己定敷料固定中心静脉导管可减少感染风险。即使中心静脉导管相关血流感染（,CLABSI,）基线发生率很低时，采用葡萄糖酸氯己定敷料仍能进一步减少,CLABSI,发生率。,中心静脉导管规范维护,2016 INS 输液治疗指南针对感染预防要点update,6,2016 INS,输液治疗指南,针对感染预防要点,update,血管通路装置：持续评估、穿刺点护理及敷料更换,中心静脉血管通路或中长导管,13.,使用消毒剂清洁皮肤；完全待干,a.,葡萄糖酸氯己定（首选）：采用来回往复方式消毒至少,30,秒,b.,聚维酮碘：使用棉签消毒并等待,1.5-2,分钟或更长时间使其充分干燥从而达到合适消毒效果。同心圆或来回往复消毒方式的差异尚未进行研究。,14.,如有需要使用抗菌敷料,15.,使用皮肤保护剂。勿将皮肤保护剂直接涂在抗菌垫或凝胶下方,中心静脉导管规范维护,2016 INS 输液治疗指南针对感染预防要点update,7,Tegaderm,TM,CHG,抗菌透明敷料,防水透明敷料,CHG,透明抗菌,凝胶,敷料边缘无纺布背衬,管路固定性佳,附加无菌固定胶带,敷料预切口设计,中心静脉导管规范维护,TegadermTM CHG抗菌透明敷料防水透明敷料CHG透,8,加强固定的透明敷料,导管固定装置,无菌免缝胶带,加强固定,使用免缝合装置固定导管降低感染率（,）,2011 CDC II,级推荐,9,中心静脉导管规范维护,加强固定的透明敷料导管固定装置 无菌免缝胶带 加强固定使用免,控力凹槽确保导管安全固定,加强固定功能的透明敷料,多腔导管,的,更优,选择,控力凹槽设计,单腔导管,双腔以上导管,10,中心静脉导管规范维护,控力凹槽确保导管安全固定加强固定功能的透明敷料控力凹槽设计单,敷料边缘使用胶带加强固定,中心静脉导管规范维护,敷料边缘使用胶带加强固定中心静脉导管规范维护,11,敷料边缘,加强固定,中心静脉导管规范维护,敷料边缘加强固定中心静脉导管规范维护,12,Consideration for Fragile Skin,脆弱皮肤彼此支撑松散,大角度,/,快速移除,=,强剥离力,会造成皮肤层分裂,/,破坏微小血管造成淤血,健康皮肤彼此支撑紧密,操作环节的质量控制,-,胶带撕除技巧,NO,YES,180,度撕除胶带，同时用手指固定另一侧皮肤,中心静脉导管规范维护,Consideration for Fragile Skin,13,撕除敷料的手法,顺毛发方向；,0,度或,180,度角撕除,避免速度太快,0,0,角撕除,180,0,角撕除,中心静脉导管规范维护,撕除敷料的手法顺毛发方向；00角撕除1800角撕除中心静脉导,14,固定小技巧：,充分按压,无张力粘贴,消毒剂完全待干,稳固舒适,(,高举平台法、蝶型交叉固定法）,良好的患者教育,胶带：,180,度撕除，同时用手指固定另一侧皮肤,敷料：顺毛发生长方向，,0,度或,180,度撕除，避免太快,撕除小技巧：,中心静脉导管规范维护,固定小技巧：充分按压撕除小技巧：中心静脉导管规范维护,15,静脉导管固定敷料的原则,16,权威推荐,CDC INS,中国,卫计委,使用透明敷料固定导管，可直接观察穿刺点,每日观察并触诊穿刺部位,不建议经常打开敷料观察穿刺点，易造成污染,透明敷料最长每,7,天更换，纱布敷料每,2,天更换,无菌透明敷料应至少每,7,天更换一次，无菌纱布敷料应至无菌纱布敷料应至少每,2,天更换一次,；,若,穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,中心静脉导管规范维护,静脉导管固定敷料的原则16权威推荐中国使用透明敷料固定导管，,2016 INS,指南对敷料固定的要求,41.,血管通路装置（,VAD,）评估、部位护理和更换敷料,应根据敷料的类型来决定中心血管通路装置和中等长度导管的敷料更换的频率,透明半透膜敷料应每,5-7,天更换,1,次；纱布敷料应每,2,天更换,1,次。注意透明半透膜敷料之下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应每,2,天更换,1,次（,II),如果导管脱出部位发生渗液，应选择纱布敷料。如果纱布用于支持,PORT,的无损伤针的针翼，且不遮挡穿刺点，不被认为是纱布敷料（,V,）,固定敷料以减少松动,/,移位的风险，因为移位引起的更频繁的敷料更换往往带来更高的感染风险；（,III),如果穿刺部位出现渗液、疼痛或者感染的其他症状以及敷料失去完整性,/,移位，应尽快更换敷料、以便更仔细进行评估、清洗和消毒（,III),如果敷料受潮、松动和,/,或存在课件污渍，应至少,5-7,天更换外周静脉留置针的敷料（,V,委员会共识）,中心静脉导管规范维护,2016 INS 指南对敷料固定的要求 41.血管通路装置,17,2016 INS,指南对敷料固定的要求,37.1,固定血管通路装置以预防并发症和无意引起的脱管损失,37.2,固定方式不应影响对穿刺点的评估和监测，不影响血液循环和药物治疗,不要使用弹性或非弹性绷带来固定任何类型的血管通路装置，因其不能充分固定，还可能掩盖并发症的症状和体征，并影响血液循环或液体输注。若存在紧急使用医用粘胶的皮肤疾病（如儿科大疱性表皮松解，中毒性表皮坏死松解症），可能必须使用管状网格纱布，而不是含粘胶导管固定装置（,V),中心静脉导管规范维护,2016 INS 指南对敷料固定的要求 37.1 固定血管,18,2016INS,强调了,MARSI,预防,2016 INS Policies and procedures for infusion therapy,皮肤保护剂可用于减少医用粘胶相关皮肤损伤（,MARSI,）风险。避免使用复方安息香酊，因其可增加粘胶对皮肤的粘性及,MARSI,风险，可致粘胶基质的固定装置移除时导致皮肤损伤。,中心静脉导管规范维护,2016INS 强调了MARSI预防2016 INS Pol,19,国内外,CVC/PICC,感染控制建议,建议使用包括所有用品的换药包,/,换药车,保证流程的标准化,减少差错,减少浪费,=,减少成本,SHEA 2008,CDC 2011,中国卫计委,2014,换药包,换药车,中心静脉导管规范维护,国内外CVC/PICC感染控制建议建议使用包括所有用品的换药,20,中华人民共和国卫生行业标准,原文：,6.1.7.PICC,穿刺及,PICC,、,CVC,、,PORT,维护时，宜使用,专用护理包,2013,年,11,月,14,日发布,2014,年,5,月,1,日起施行,中国卫计委,中国卫计委,中心静脉导管规范维护,中华人民共和国卫生行业标准原文：中心静脉导管规范维护,21,撕除时注意绷紧皮肤,尽量顺毛发方向,可用,0,或,180,角,撕除敷料,更换敷料操作流程,-,撕除旧敷料,22,中心静脉导管规范维护,撕除时注意绷紧皮肤更换敷料操作流程-撕除旧敷料22中心,酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂,注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤,导管,PICC,更换敷料操作流程,-,酒精清洁皮肤及导管,23,中心静脉导管规范维护,酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂PICC更换敷,酒精能不能碰导管？,Crnich CJ,Halfmann JA,Crone WC,et al.The effects of prolonged ethanol exposure on the mechanical properties of polyurethane and silicone catheters used for intravascular access.Infect Control Hosp Epidemiol.2005 Aug;26(8):708-14.,中心静脉导管规范维护,酒精能不能碰导管？Crnich CJ,Halfmann J,24,PICC