Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,1,*,肾脏病临床诊断思路,湖北省通山县人民医院 徐武敏,1,1,1,肾脏病临床诊断思路,肾脏病诊断比较复杂，病理类型多样，很多肾脏疾病治疗效果不理想，加上广大基层医院在肾脏病检测手段和诊断水平上的欠缺，导致基层医生对肾脏病认识不足，确诊率不高，很多肾脏病被漏诊甚至误诊。但近些年来随着基层医院的医疗水平的发展，内科辅助检测手段明显提高，有些医院甚至开展了肾脏病理活检，这对提高肾脏病的诊断率及促进肾内科发展起到很大推动作用。,1,2,1,肾脏病诊断比较复杂，病理类型多样，很多肾脏疾病治疗效果不理想,诊断思路：,第一步：是不是肾脏疾病？,第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；,第三步：是哪种综合征？肾功能是否正常？,第四步：是何种原发性疾病？,1,3,1,诊断思路：131,第一步：是不是肾脏疾病？,1,、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。,2,、以上症状,+,尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。,3,、以上症状,+,肾功能异常。,1,加上,2,、,3,中任何一项才能考虑为肾脏病。,1,4,1,第一步：是不是肾脏疾病？141,血尿,:,分肉眼血尿和镜下血尿。,1.,肉眼血尿,:,肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，称为,“,肉眼血尿,”,。,2.,镜下血尿：尿外观变化不明显，离 心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于,3,个，称镜下血尿。,以上任何一 项均为真性血尿。,1,5,1,血尿:151,真性血尿与假性血尿：,真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。,1,6,1,真性血尿与假性血尿：161,1.,食物：某些食物如甜菜、食物色素等可引起尿色发红；,2.,药物：服用利福平、酚红、苯妥英钠等可出现类似血尿样尿色发红；,3.,其它：女性经期、痔疮或尿道附近疾患出血，致血液污染尿液，尿道插管、膀胱镜检查或妇科检查后，也可以有少量血尿；,4.,生理性血尿：剧烈活动、高热、重体力劳动及长时间站立后均可引起一过性血尿。,假性血尿,1,7,1,1.食物：某些食物如甜菜、食物色素等可引起尿色发红；假性血尿,水肿,除肾源性疾病可见浮肿外，还可见于：,1,心源性水肿,2,肝源性水肿,3,内分泌性水肿,4,营养不良性水肿,鉴别要点：,主要看尿常规有无蛋白尿,1,8,1,水肿181,肾源性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可以排除肾脏疾病。,1,9,1,肾源性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，,腰痛,肾脏外疾病,:,腰肌劳损、,腰三横突综合征、,腰椎间盘突出、,腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,1,10,1,腰痛1101,肾脏疾病,肾结石,梗阻性肾病,巨大肾盂积液,肾盂肾炎,急慢性肾小球肾炎,肾静脉血栓形成,肾病综合征,肾细胞瘤及肾周围炎症,.,1,11,1,肾脏疾病肾结石1111,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；,尿常规有明显异常；,肾,B,超、肾静脉造影（,IVP,）有阳性发现，进一步可行,CT,检查。,若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾,B,超、,IVP,无异常，基本上可排除肾脏疾病。,1,12,1,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点在脊肋角压痛点或肋腰压痛,多尿,指,24,小时尿量超过,2500ml,，由多种原因引起,.,非肾性,1:,非肾性尿崩症,2:,高血糖性利尿,3:,原发性醛固醇增多症,4:,原发性甲旁亢,5:,精神因素,6:,心力衰竭的恢复期等,1,13,1,多尿1131,肾性,慢性间质性肾病,急性肾小管坏死恢复期,低钾性肾病,肾动脉硬化症,高钙性肾病等,肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别,1,14,1,肾性慢性间质性肾病1141,第二步：,是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？,肾功能是否正常,?,1,15,1,第二步：1151,1.,肾小球疾病,1,16,1,1.肾小球疾病1161,是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿,1.,是肾脏疾病并且以水肿为首发症状，均是肾小球疾病,.,2.,慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明肾小管间质损害已经累及到肾小球。,3.,颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿,2.0g/d,时，可确定性肾小球病变。,4.,大量蛋白尿，蛋白尿,2.0g/d,时多为肾小球疾病，若,3.5g/d,时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。,5.,肾小球性血尿：尿有红细胞管型或尿红细胞计数,8000/ml,以上，尿红细胞形态,75%,以上为畸形红细胞，可肯定为肾小球疾病。,1,17,1,是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小,2.,非肾小球疾病,1,18,1,2.非肾小球疾病 1181,1.,肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。,2.,肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般,1.5g/24h,，定性,+,。,3.,两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。,4.,尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有白细胞或白细胞管型，多为非肾小球疾病。,1,19,1,1.肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,第三步：是什么综合征,?,肾功能是否正常？,1,20,1,第三步：是什么综合征?肾功能是否正常？1201,一,.,肾小球疾病：,1,、急性肾小球肾炎综合征；,2,、急进性肾小球肾炎综合征；,3,、无症状性血尿和,/,或蛋白尿综合征；,4,、肾病综合征；,5,、慢性肾小球肾炎综合征。,1,21,1,一.肾小球疾病：1、急性肾小球肾炎综合征；1211,1.,肾小管间质疾病综合征：,2.,尿频,-,排尿不适综合征：,3.,肾结石综合征：,4.,尿路梗阻综合征：,二,.,非肾小球疾病：,1,22,1,二.非肾小球疾病：1221,1:,急性肾衰竭综合征；,:,慢性肾衰竭综合征。,三,.,肾衰竭：,1,23,1,1:急性肾衰竭综合征；三.肾衰竭：1231,四,.,肾功能是否正常？,由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高,44.2umol/L,）以上时，考虑有急性肾衰竭。,1,24,1,四.肾功能是否正常？1241,若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（,GFR,）在正常,50%,以下，内生肌酐清除率在,50ml/min,以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病两方面着手。,1,25,1,若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾,第四步：是何种原发性疾病,?,1,26,1,第四步：是何种原发性疾病?1261,上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。,1,27,1,上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排,例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。,1,28,1,例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎,谢谢！,1,29,1,谢谢！1291,