Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,根除幽门螺杆菌,Hp,感染的情况,Hp,感染了世界范围内一半以上的人口,;,与国家的经济水平、环境卫生相关；,我国成人感染率达到,40%-60%,；,其传播途径主要是口,-,口、粪,-,口,2005,年 诺贝尔医学生理奖,Marshall,/Warren,1979,年,1982,年,1984,年,。,病理医生,Warren,在慢性胃炎患者胃窦黏膜观察到一种弯曲状细菌,Marshall,与,Warren,合作，成功培养细菌并进行临床验证,在柳叶刀发表论文,中国,70,年代 我国郑芝田用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，取得,较好疗效，却与诺贝尔奖失之交臂,Hp,是一种革兰氏阴性杆菌，微需氧,定居在胃粘膜上皮层（粘液层）,“漏屋顶学说”,Hp,在,pH4-8,可存活，但其生长和分裂的环境是,pH6-8,，,处于繁殖状态的细菌对抗生素敏感；,Hp,的致病因子,与,Hp,定植有关：鞭毛、尿素酶,损伤胃粘膜：,VacA,、,CagA,、尿素酶,A,炎症与免疫相关：脂多糖、,CagA,、尿素酶,A,研究,Hp,的意义,Hp,是慢性胃炎、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌的主要病因；,Hp,的致病机制并不完全清楚；,Hp,难以根除，治疗共识定期更新,1996,年,2000,年,2005,年,2012,年,欧洲,Maastricht,共识,1990,年,2003,年,2007,年,2012,年,海南 安徽桐城 江西庐山 江西井冈山,中国,Hp,感染处理共识,Hp,的检测方法,侵入性,快速尿素酶,胃黏膜直接涂片染色镜检,胃黏膜组织切片染色,细菌培养,基因检测方法,非侵入性方法,13C,或,14C,尿素呼气试验,(UBT),粪便,Hp,抗原（,HpSA,）检测（单抗、多抗）,血清,Hp,抗体检测,Hp,根除治疗现状,全球,普遍存在,Hp,对甲硝唑、克拉霉素的耐药,标准三联根除率逐年下降,中国,人口多，感染率高,医生人数多、治疗难规范,耐药尤为突出，甲硝唑（,60%-70%,）、克拉霉素（,20%-38%,）、左氧氟沙星（,30%-38%,）,Hp,的根除治疗越来越差,欧洲,Maastricht IV,克拉霉素低耐药地区（耐药率,20%,）,铋剂能获得,铋剂不能获得 或,标准三联方案,铋剂 四联方案,序贯疗法,伴同疗法,序贯疗法,sequential,therapy,疗法,前,5,天,PPI+,阿莫西林,后,5,天,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,共,10,天,评价,多数来自欧美研究报道其有较高的根除率,亚洲研究报道结果不尽相同,我国多中心研究结果不甚理想,亚太共识：现有数据不足推荐序贯疗法作为根除,Hp,的一线治疗方案,伴同疗法的评价,方案组成：,PPI+,三种抗生素,优势,可有效克服抗生素耐药，尤甚对双重耐药菌株根除率高于序贯疗法,不足,治疗失败后补救治疗抗生素选择余地少,我国尚无大样本研究报道,寻求国情的,Hp,根除方案,发展中国家,克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类耐药率高,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低,铋剂可获得,根除率高、价廉、患者依从性好的治疗方案,我国,2012,井冈山共识意见,根除方案组成的调整,推荐铋剂四联案,疗程延长至,10d,或,14d,取消一、二线方案划分,改为初次治疗、补救方案,第三届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,Hp,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡病,胃,MALT,淋巴瘤,早期胃癌术后,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,计划长期使用,NSAIDs,慢性胃炎伴消化不良症状,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜（,ITP),不明原因的缺铁性贫血（,IDA),其他,Hp,相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Menetrier),个人强烈要求治疗者,第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,推荐的四联方案中抗生素剂量和用法,2012,井冈山共识,青霉素过敏,克拉霉素,+,左氧氟沙星,克拉霉素,+,呋喃唑酮；,四环素,+,甲硝唑或呋喃唑酮,克拉霉素,+,甲硝唑,青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。,铋剂临床使用注意事项,铋剂为非处方用药,告知患者避免将其胃黏膜保护剂长期使用,无特殊需要，避免延长疗程或超剂量使用,注意个体化用药（过敏史，孕妇,.,）,注意药物间相互作用（如四环素、丙磺舒、甲氨喋呤、华法林,）,呋喃唑酮的安全性,呋喃唑酮,:100mg Bid,日剂量超过,0.4g,，可引起精神障碍或多发性神经炎,服药期间禁止饮酒，否则出现双硫仑样反应,推荐剂量,注意事项,不要超剂量用,疗程,10,天或,14,天,放弃,7,天方案,初次治疗和补救 治疗,根据药品的获得性、费用、不良反应，选择其中的一种方案为初次治疗,初次治疗失败，在剩余的方案中再选择,1,种方案地行补救治疗,标准剂量铋剂,标准剂量,PPI,呋喃唑酮,四环素,阿莫西林,左氧氟沙星,甲硝唑,克拉霉素,如何选择补救治疗方案,含铋剂、呋喃唑酮四联方案（喹诺酮耐药率高地区）,左氧氟沙星三联方案（喹诺酮耐药率低地区）,有条件地区可行药敏试验,制定个体化治疗方案（方案、剂量、给药间隔、疗程,.,）,两次治疗失败后的再治疗,经过两次正规治疗后，再次治疗失败后可能性很大,风险,获益,实施中需注意的问题,强调个体化治疗,根除前停用,PPI,、抗生素、铋剂,PPI,不少于,2,周，停服抗菌药物、铋剂不少于,4,周,如是补救治疗，建议间隔,2-3,个月。,告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性,PPI,对根除方案的影响,Hp,在,pH4-8,可存活，但其生长和分裂的环境是,pH6-8,，处于繁殖状态的细菌对抗生素敏感；,PPI,提高胃内,pH,值增加抗生素对,Hp,的敏感性,PPI,抑酸作用受药物作用强度、宿主参与,PPI,代谢的,CYP2C19,基因多态性等影响。,选择,PPI,，提高根除率,作用稳定,疗效高,受,CYP2C19,基因多态性影响小,