单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第九版妇产科学妊娠剧吐,第九版妇产科学妊娠剧吐第九版妇产科学妊娠剧吐定 义,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；,第九版妇产科学妊娠剧吐第九版妇产科学妊娠剧吐第九版妇产科学妊,1,指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者,。,有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0.3%1.0%发展为妊娠剧吐。,定 义,指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至,2,病因尚不明确,病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适应（,evolutionary adaptation,）、心理障碍等学说。,病因尚不明确病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适应（evolu,3,病因一、内分泌因素,1,、绒毛膜促性腺激素,(hCG),水平升高：鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血,hCG,水平上升与下降的时间一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血,hCG,水平明显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示妊娠剧吐可能与,hCG,水平升高有关。,病因一、内分泌因素1、绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升,4,病因一、内分泌因素,2,、甲状腺功能改变：60%HG 患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进，呕吐的严重程度与游离甲,状腺激素显著相关。,病因一、内分泌因素2、甲状腺功能改变：60%HG 患者可伴,5,病因二、心理因素与其他,精神过度紧张、焦虑 忧虑与生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。,病因二、心理因素与其他精神过度紧张、焦虑 忧虑与生活环境和,6,病因三、,进化适应,有研究认为，妊娠期恶心呕吐是,一种进化适应，以保护女性和胎儿避免摄入危险食物，该理论认为，妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。,病因三、进化适应 有研究认为，妊娠期恶心呕吐是,7,病因四、遗传与其他疾病,胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）会增加妊娠剧吐的风险。,其他危险因素包括晕动病病史、偏头痛、家族史（遗传学）或既往妊娠剧吐史。,病因四、遗传与其他疾病胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）,8,临床表现：,大多数妊娠剧吐发生于妊娠 10 周以前。典型表现为妊娠,6,周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠,8,周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。,临床表现：大多数妊娠剧吐发生于妊娠 10 周以前。典型表现,9,临床表现：,极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷与尿量减少等症状。孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素 B1 缺乏引起Wernicke 脑病。,临床表现：极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、,10,诊断与鉴别诊断,诊断,根据病史、临床表现、妇科检查及实验室检测进行确诊。,鉴别,诊断,主要应与葡萄胎,（超声可鉴）,及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别,诊断与鉴别诊断诊断根据病史、临床表现、妇科检查及实验室检测进,11,诊断,妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值,-10,倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎标志物阳性，肝酶水平显著升高）等。,诊断妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的,12,诊断,对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。,1、尿液检查 测定尿酮体、尿量、尿比重；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。,2、血液检查 测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度。部分妊娠剧吐的孕妇肝酶升高，但通常不超过正常上限值的 倍或,3,00U/L;血清胆红素水平升高，但不超过 4mg/dl(lmg/dl=17.lmoVL),3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。,诊断对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。,13,鉴别诊断,恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考价值，以妊娠9周为界限，如初次恶心呕吐发生于妊娠9周后，应仔细诊察，鉴别诊断。,妊娠9周后的恶心呕吐诊断时应详细询问病史，排除可能导致恶心呕吐的其他疾病如胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、肝炎、阑尾炎）、泌尿生殖系统疾病（肾盂肾炎、尿毒症、肾结石、卵巢蒂扭转、子宫肌瘤变性）、代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进）、神经系统疾病、妊娠相关疾病（孕期急性脂肪肝、子痫前期）等。,鉴别诊断恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考价值，,14,并发症,1.甲状腺功能亢进 妊娠后 hCG 水平升高，由于 hCG 与促甲状腺激素(TSH),亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制 TSH 水平，故 60%-70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为 TSH 水平下降或游离兀水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕 20 周恢复正常。,2.Wernicke 脑病 一般在妊娠剧吐持续 周后发病，为严重呕吐引起维生素 Bl 严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。,并发症1.甲状腺功能亢进 妊娠后 hCG 水平升高，由于,15,治 疗,原则：持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素尤其是 族维生素、纠正脱水与电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。,治 疗 原则：持续性呕吐合并酮症的孕,16,治 疗,一、一般处理与心理支待治疗,应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。避免早晨空腹，鼓励少量多餐。,治 疗 一、一般处理与心理支待治疗,17,治 疗,二、,纠正脱水与电解质紊乱,1,、,每日静脉补液量 3000ml 左右，补充维生素 B6、维生素 B1、维生素C,连续输液至少 日，维持每日尿量,1,000ml。孕妇常不能进食，可按照葡萄糖 50g、胰岛素 l,0U,、10%氯化钾,1.0,g 配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素,B1,后再输注极化液，以防止发生Wernicke 脑病。,治 疗 二、纠正脱水与电解质紊乱,18,治 疗,二、,纠正脱水与电解质紊乱,2,、补钾,3,-4g/d,严重低钾血症时可补钾至,6,-8g/d。原则上每 500ml 尿量补钾,1,g为安全，同时监测血清钾水平和心电图。,治 疗 二、纠正脱水与电解质紊乱,19,治 疗,二、,纠正脱水与电解质紊乱,ACOG,指南指出：（,1,）长期无法耐受口服液或出现脱水症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维生素缺乏症。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，维持水电解质平衡，强调维生素,B1,（硫胺素）预防韦尼克脑病的地位。（,2,）胃肠内管饲可视作一线治疗，为药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持。（,3,）不建议应用中心静脉置管作为药物输注的常规途径，除非具有严重产科并发症者或合并症者作为挽救的最后手段（基于共识和专家意见,C,级）。,治 疗 二、纠正脱水与电解质紊乱,20,治 疗,三、止吐治疗,1,、,非药物治疗：ACOG指南（2018版）指出：生姜治疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择（基于有限或非连续的科学依据B级）。,生姜作为一种非药物疗法，对改善妊娠期恶心症状有一定作用。许多学者曾对按摩、针灸或电神经刺激（经皮电刺激）内关穴（P6；腕横纹上3指，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）对孕期恶心和呕吐的作用进行研究，结果缺乏一致性。两项系统性回顾研究发现按摩内关穴对妊娠期恶心呕吐有效，但针灸或神经电刺激无效。,治 疗 三、止吐治疗,21,治 疗,三、止吐治疗,2,、药物治疗选择,、ACOG 指南指出：维生素B6（吡哆醇）或结合多西拉敏（抗敏安）作为一线药物治疗妊娠期恶心呕吐安全有效（基于良好和一致的科学依据A级）。,治 疗 三、止吐治疗,22,治 疗,三、止吐治疗,2,、药物治疗选择,、,多巴胺受体拮抗剂（胃复安、吩噻嗪类药物如异丙嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪）、抗组胺药（乘晕宁、苯海拉明）、5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等也是治疗的选择。但是使用昂丹司琼会延长 QT 间期，有引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，因此FDA建议单次剂量不应超过 16 mg，对有QT 间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症与家族史的患者，使用时应注意电解质与心电图的监测。,治 疗 三、止吐治疗,23,治 疗,三、止吐治疗,2,、药物治疗选择,、,临床应用时应避免与以下药物合用：抗组胺药、止痛剂和镇静剂、利尿剂、抗胆碱能类药物、抗心律不齐药物、抗精神病药物（甲硫哒嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平）、大环内酯类抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗疟药（甲氟喹、氯喹和奎宁）、甲硝唑、人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂等。,治 疗 三、止吐治疗,24,治 疗,三、止吐治疗,2,、药物治疗选择,、,ACOG指南指出：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕 10 周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。甲基泼尼松龙可能对难治性的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基泼尼松龙的风险状况，妊娠期使用应当慎重（基于有限或非连续的科学依据B级）。,治 疗 三、止吐治疗,25,治 疗,三、止吐治疗,2,、药物治疗