,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流产妇科小讲课,流产妇科小讲课,第1页,案例分析,例,1,患者停经,49,天,阴道少许出血,小腹隐痛，有哪些可能情况？,例,2,患者月经淋漓不净,20,天,已放置宫内节育器，考虑哪些情况？,例,3,患者停经,60,天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,提议对应检验及处理,?,流产妇科小讲课,第2页,熟悉流产不一样发展阶段。,掌握各种类型流产临床表现及不一样处理标准。,了解习惯性流产常见原因。,目标与要求,流产妇科小讲课,第3页,流产,自然流产发生率占全部妊娠,15%,左右。,自然流产,人工流产,流产妇科小讲课,第4页,早孕期试验室检验,尿,HCG,：阳性,血,hCG,水平定量,与孕周、超声检验相关性。,测,2,次，相隔,2-3,天,增加一倍,下降或不变提醒异常妊娠。,孕酮,25ng/ml,提醒宫内妊娠存活。,流产妇科小讲课,第5页,试验室和超声相关性,LMP推算孕周,经腹部,超声表现,经阴道,超声表现,血清,-hCG mIU/mlIRP,20,000,流产妇科小讲课,第6页,临床经过,月经过期、妊娠症状：末次月经十分主要。,-,hCG,阳性：注意假阳性与假阴性。,阴道出血：在全部妊娠中有,30%,会发生阴道出血，发生出血者,50%,流产。,-,hCG,下降或不变：注意与异位妊娠判别。,下腹痛、腰痛,妊娠产物排出,流产妇科小讲课,第7页,与流产相关超声现象,一个平均直径超出,20mm,妊娠囊应该有胚胎出现。,一个,CRL,超出,5mm,胚胎应该有胎心搏动。,卵黄囊出现意味着胚胎存活机会比较大。,有绒毛下血肿时，发生流产机会是,30%,（即使是有胎心时）。,流产妇科小讲课,第8页,流 产,概念,:,妊娠不足,28,周,胎儿体重不足,1000,克而终止者称为流产。,时间分类,:,早期流产,12,周,晚期流产,1227,周,流产妇科小讲课,第9页,临床类型,按自然流产发展不一样阶段,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,流产妇科小讲课,第10页,流产病因,遗传基因缺点,:40%-50%,（数目、结构异常）,内部环境原因,子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全,母亲暴露于,DES,（人工合成雌激素）,黄体功效不足,免疫原因（母体封闭抗体缺乏）,外部环境原因,滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）,放射线、接触化学制剂,感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）,高龄孕妇,流产妇科小讲课,第11页,流产发展过程,先兆流产,难免流产,不全流产,正常妊娠,流产妇科小讲课,第12页,分类,先兆流产,threatened abortion,难免流产,inevitable abortion,不全流产,incomplete abortion,完全流产,complete abortion,稽留流产,missed abortion,流产感染,septic abortion,习惯性流产,habitual abortion,流产妇科小讲课,第13页,先兆流产,关键点,先少许阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；,宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。,彩超示胚胎存活。,处置,休息，酌情用药，心理治疗,结局,继续妊娠,难免流产,流产妇科小讲课,第14页,难免流产,关键点,阴道流血多伴阵发性下腹痛重，,宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。,彩超示胎囊下降。,处置,尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。,结局,完全流产,不全流产,流产妇科小讲课,第15页,不全流产,关键点,阴道流血多、不停，腹痛，,宫口开大，妊娠物个别排出，个别残留于宫腔内或嵌顿于宫口。,彩超示宫腔内有个别胚胎组织。,处置,及时清宫。,出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,流产妇科小讲课,第16页,完全流产,关键点,妊娠物全部排出，阴道流血降低或消失，腹痛减轻或消失，,宫口已闭。,彩超示宫腔无妊娠物。,处置,休息,流产妇科小讲课,第17页,稽留流产,关键点,胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内还未自然排出。,并发症,胎盘组织可机化与子宫壁粘连,刮宫困难；,凝血功效障碍,DIC,处置,刮宫或引产,流产妇科小讲课,第18页,流产感染,关键点,不全流产或人流史；,阴道流血连续并有异味，腹痛；,查体：下腹压痛，子宫大有压痛；,宫口开大,、有异味。,彩超示子宫大、宫腔内有残留。,处置,控制感染。,先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫,。,流产妇科小讲课,第19页,判别诊疗,宫外孕,宫内宫外孕,月经失调,流产妇科小讲课,第20页,流产发展过程简示：,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染,流产妇科小讲课,第21页,流产处理,先兆流产,使用黄体酮或,hCG,、中药保胎,不全流产,超声检验时,假如子宫内容物厚度超出,5mm,普通有组织残留,但不需要全部刮宫,.,难免流产,流产妇科小讲课,第22页,流产处理,稽留流产,:,催产素催产或清宫,感染流产,:,应用抗生素基础上清宫,空卵,:,何时干预主要取决于患者心理状态,绒毛下出血,:,随访,流产妇科小讲课,第23页,宫外孕，手术或非手术,早孕出血或腹痛,生命体征稳定,宫颈闭合,马上行超声检验,系列,HCG,或孕酮测定,HCG,正常升高但孕酮,1800,Yes,不,流产妇科小讲课,第24页,习惯性流产,重复自然流产,(RSA),关键点：,连续自然流产三次或以上,发生率：,1%,。,40-50,能找到可疑病因,能成功妊娠占,50-80%,复发性流产：,连续,2,次自然流产。,4-6%,流产妇科小讲课,第25页,RSA,普通处置,孕前及孕早期全方面检验；,于流产发生月份前即开始保胎治疗，,产前早期入院待产。,流产妇科小讲课,第26页,高危原因,1.,遗传原因,:,胎儿染色体异常,:50%,夫妇染色体重排,:,两次或以上流产夫妇有,10%,，,5%,是易位，,5%,是镶嵌。,分子突变,:,2.,解剖原因,:,子宫畸形,宫颈机能不全,其它子宫疾病,流产妇科小讲课,第27页,高危原因,3.,内分泌原因,:,黄体功效不全,LH,分泌过多,:PCOS,糖尿病,甲状腺疾病,4.,生殖道感染,:,衣原体,?,支原体,?,滴虫,?,病毒、寄生虫,?,细菌性阴道病,流产妇科小讲课,第28页,高危原因,5.,血栓性疾病,:,抗磷脂抗体综合征,:,抗心磷脂抗体,狼疮抗体,普通人群,:2%RSA:15%,不治疗成功妊娠机会,10-15%,遗传性血栓疾病,:ATIII,因子,XII,蛋白,C,蛋白,S,6.,母儿免疫性疾病,:,HLA,抗原,血型抗原,7.,环境原因,:,流产妇科小讲课,第29页,RSA,筛查内容,检验夫妇双方染色体核型,:,易位,镶嵌,子宫输卵管造影,:,了解子宫和宫颈情况,卵泡中期测,LH,FSH,T/,超声,糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白,A1c,查狼疮抗体,IgG,，,IgM,；抗心磷脂抗体；抗核抗体,查,VDRL,ATIII,因子,XII,蛋白,C,蛋白,S,流产妇科小讲课,第30页,RSA,处理,1.,遗传原因,:,平衡易位,结局比很好,其它配子捐赠,2.,解剖原因,:,子宫畸形,/,黏膜下肌瘤,宫腔镜手术,宫颈机能不全,宫颈环扎术,流产妇科小讲课,第31页,3.,内分泌原因,:,黄体功效不全：,RSA,处理,没有证据证实黄体酮能够降低散发性流产、死胎,和新生儿死亡风险。,对于原因不明,RSA,，黄体酮有一定保护作用,但缺乏大样本研究，不主张大力推广。,hCG,有一定保护作用，但需要更多证据。,流产妇科小讲课,第32页,LH,分泌过多（,PCOS,）：,诱发排卵前应用,GnRH,糖尿病,对应治疗,甲状腺疾病,对应治疗,4.,生殖道感染,:,不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素,RSA,处理,流产妇科小讲课,第33页,5.,血栓性疾病,:,抗磷脂抗体综合征,:,小剂量阿司匹林（,75mg/day,）：出血风险,小剂量肝素（,5000-10000U/12hr,）：母亲骨质疏松风险高,强松（,20-60mg/day,）,:,母婴风险高，不大常见。,小剂量阿司匹林,/,小剂量肝素：成功妊娠机会,70-80%,遗传性血栓疾病,:,小剂量阿司匹林,RSA,处理,流产妇科小讲课,第34页,