单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,潍医附院 放疗科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,先天性胆总管囊肿及护理,1,先天性胆总管囊肿及护理,知识回顾,胆总管囊肿知识回顾,1,手术介绍,2,术前护理,3,术后护理,4,Company Logo,2,知识回顾胆总管囊肿知识回顾1手术介绍2术前护理3术后护理4w,概述,先天性胆总管囊肿,(congenitalcholedochocyst),是一种常见的先天性异常，以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形。,又称先天性胆总管扩张症、胆总管扩张症、原发性胆总管扩张、巨胆总管症等。,3,概述3,历史,1723，,Vater,描述胆总管梭状扩张,1817，,Todd,首次报道此病,1852,Douglas,介绍胆管扩张症的临床表现及病理特征，推测先天性胆道异常,1952,Alonzo-lei,报道94例胆总管囊肿的诊断和治疗，将胆总管囊肿分为三种类型,4,历史1723，Vater描述胆总管梭状扩张4,先天性发育异常学说。,Yotuyanagi(1936),胰胆管汇合异常学说。,Bahitt(1969),先天性与后天性因素共同参与学说。,Saito(1974),病因,5,先天性发育异常学说。病因5,病因,1.,胰胆管合流异常（,APBD,）胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，胆总管接近或超过直角汇入胰管，二者在十二指肠壁外汇合，使共同管较正常延长，胰管内压力较胆总管内压力高，胰液可反流入胆总管，破坏其壁的弹性纤维，使管壁失去张力，而发生扩张。,6,病因1.胰胆管合流异常（APBD）胚胎期胆总管、胰管未能正常,病因,2.,胆管发育不良,3.,胆总管远端神经肌肉发育不良,4.,病毒性感染：巨细胞病毒感染,5.,其他,胆总管远端狭窄、闭锁、屈曲、炎性瘢痕，使胆汁排出受阻，导致胆总管扩张,7,病因2.胆管发育不良7,病理,由于胆汁淤积，内压增高，胆总管扩张，反复感染，使管壁增厚，纤维结缔组织增生，平滑肌稀少，弹力纤维破坏，内层黏膜上皮消失。,肝脏长期淤胆和反复感染，导致不同程度肝脏纤维化和肝功能受损。,胆囊、胆囊管可有扩张、肥厚、充血和水肿等炎性病变。,8,病理由于胆汁淤积，内压增高，胆总管扩张，反复感染，使管壁增厚,型,胆总管囊性扩张型,型,胆总管憩室型,型,胆总管末端囊性脱垂型,型,型,型,9,型 胆总管囊性扩张型型型型9,分型,型,肝内外胆管扩张型,型,肝内胆管扩张型,型,型,10,分型型 肝内外胆管扩张型型型 10,分型,型,肝内外胆管扩张型,型,肝内胆管扩张型,型,型,11,分型型 肝内外胆管扩张型型型 11,临床表现,腹痛,：右上腹钝痛、胀痛、间歇性绞痛。,黄疸,：,轻者无黄疸；,感染、疼痛发作后出现黄疸；,间歇性黄疸；,合并胰腺炎出现发热、恶心、呕吐。,3.腹部肿块,：就诊首要症状，位于右下腹肋缘下。,症状多出现在3岁左右，少数在初生几个月内发病。,12,临床表现症状多出现在3岁左右，少数在初生几个月内发病。12,临床表现,4.,其他：,（胆系感染）发热38-39、呕吐；,（黄疸）大便颜色变浅，灰白色，尿深褐色；,（病程长合并黄疸）出血倾向。,5,.囊肿穿孔：,严重并发症，,剧烈腹痛、呕吐、腹肌强直、腹腔积液、胆汁性腹膜炎。,13,临床表现4.其他：13,临床表现,14,临床表现14,腹痛、腹部肿块和黄疸，结合体检和实验检查,血尿淀粉酶,B,超,PTC（,经皮、肝穿刺胆道造影）,ERCP(,经胃、十二指肠逆行胰胆管造影),术中造影,CT,MRI、MRCP,（磁共振胰胆管造影）,诊断,15,腹痛、腹部肿块和黄疸，结合体检和实验检查诊断15,主要治疗,-,手术,术前治疗,术后治疗,护肝,对症治疗,消炎,护肝，护胃,止血,抑酶,补液,护肝、护胃,16,主要治疗-手术术前治疗术后治疗护肝对症治疗消炎护肝，护,外引流,胆总管整形术,胆囊,胃肠吻合,胆总管囊肿,胃吻合,胆总管囊肿,十二指肠吻合,胆总管囊肿,空肠袢式吻合（,Roux-en-Y,式吻合术）,手术方式的演变,17,外引流手术方式的演变17,18,18,19,19,20,20,21,21,腹腔镜下胆总管囊肿根治术,22,腹腔镜下胆总管囊肿根治术22,腹腔镜下可见巨大的胆总管囊肿,23,腹腔镜下可见巨大的胆总管囊肿23,腹腔镜下完整游离胆总管囊肿,24,腹腔镜下完整游离胆总管囊肿24,巨大胆总管囊肿,25,巨大胆总管囊肿25,腹腔镜下空肠肝总管吻合,26,腹腔镜下空肠肝总管吻合26,术前护理,病情观察,腹部体征（腹痛部位、性质、程度）,黄疸，皮肤：出血点、皮肤瘙痒，保持皮肤清洁，防止搔抓,大小便颜色，体温变化,囊肿巨大患儿，避免剧烈活动，以免囊肿破裂,27,术前护理病情观察27,饮食与营养,补液，纠正水电解质酸碱平衡紊乱,术前低脂饮食，急性期或合并胰腺炎禁食水；术前1天，流质饮食,术前准备,术前3天，口服肠道消炎药,术前1天，清洁灌肠,术晨，置胃管,术前护理,28,饮食与营养术前护理28,术后护理,（,1,）,严密观察，维持液体出入平衡：,加强观察：严密监护病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、血压、尿量等；及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。,补液扩容：对于休克病人应立即予以迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量，遵医嘱用药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种类及输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。,29,术后护理（1）严密观察，维持液体出入平衡：29,术后护理,（,2,）,减轻疼痛,：,评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。,术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。,指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法,、,转移病人的注意力,，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。,如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药,30,术后护理（2）减轻疼痛：30,术后护理,（,3,）,静脉营养及饮食护理,禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。,肠功能恢复肛门排气后可拔除胃管，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，,2-3d,后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续,2-3d,后改为普食。,31,术后护理（3）静脉营养及饮食护理31,术后护理,（,4,）,保持呼吸道通畅,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。,指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每,4,小时,1-2,次，每次,5-10,分钟。,协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。,32,术后护理（4）保持呼吸道通畅32,术后护理,（,5,）,落实基础护理 促进术后康复,卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。,呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。,维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。,按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量，鼓励早期下床活动,33,术后护理（5）落实基础护理 促进术后康复33,术后护理,（,6,）,预防压疮,:,保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，及时更换潮湿的衣单,，,避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。,协助患者每,h,翻身 一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤损伤、禁止按摩压红部位皮肤。,加强交接班，观察受压处皮肤的情况。,根据病情提供足够的营养,34,术后护理（6）预防压疮:34,引流管护理要点,八字原则,固定,牢记,通畅,无菌,计量,35,引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量35,护理措施,引流管的观察：,患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、导尿管。,胆总管囊肿切除,+,胆肠,Roux-Y,吻合术后,24,小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过,100ml,，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生,。,36,护理措施引流管的观察：36,胆瘘,出血,胆道感染,粘连性,肠梗阻,急性肝,肾功能,衰竭,并发症,潜 在 并 发 症,37,胆瘘出血 胆道感染粘连性急性肝并发症潜 在 并 发 症 3,潜在并发症：腹腔出血,评估引起出血的潜在因素。,严密观察生命体征，发现心率增速、脉率增快，血压下降时，应及时找原因，并报告医生处理，同时测量血压，每,15,分钟,1,次。,观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,准确记录,24,小时出入水量，尤其注意尿量。出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。,遵医嘱及时使用止血药物。,嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。,测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,38,潜在并发症：腹腔出血评估引起出血的潜在因素。38,潜在并发症：胆瘘,术前营养状况未改善，胆道感染未控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。,术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。,保持引流通畅，注意观察引流液的色、性质、量。,加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。,补充液体、电解质，纠正酸中毒,禁食，保持胃肠减压通畅，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。,如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在,2,周左右可自行愈合,39,潜在并发症：胆瘘 39,胆道感染,术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满意，手术使感染扩散,;,吻合口狭窄使胆汁引流不畅，胆汁潴留。胆汁反流使肠内容物及细菌带入胆道。,患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。,加强抗感染、利胆治疗及对症处理。,体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。,加强引流管的护理，严格无菌操作。,40,胆道感染 术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满,粘连性肠梗阻,术后,5-7d,仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或拔出胃管后反复出现呕吐、腹胀、腹痛等，提示有粘连性肠梗阻的可能，要及时报告医生处理。,予以禁食、持续胃肠减压并静脉肠外营养、抗感染等保守治疗，密切观察患者病情变化。,不能缓解或病情加重者，应考虑手术松解粘连，解除梗阻。,41,粘连性肠梗阻术后5-7d仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或,肝功能衰竭,手术刺激、出血、输血、抗生素的应用等均可加重肝脏损伤,若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，反复发热、腹胀及肝功能检查异常应考虑肝功能衰竭的可能。,积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。,术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。,42,肝功能衰竭 手术刺激、出血、输血、抗生素的应用等均可加重肝脏,Thank You!,43,Thank You!43,