单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/19,经皮肾镜碎石取石术 护理查房,手术室：雨灵大大,2017.12.20,2023/10/10经皮肾镜碎石取石术,2024/11/19,主要内容,相关的知识要点,病例评估、护理诊断及措施,手术步骤及配合,护理要点及注意事项,2023/10/10主要内容相关的知识要点病例评估、护理诊断,2024/11/19,PART 01,相关的知识要点,RELATED KNOWLEDGE,2023/10/10PART 01相关的知识要点RELAT,2024/11/19,RELATED KNOWLEDGE,一,、,PCNL,概念,指在腰背部建立一条从皮肤到肾脏的通道，经过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、弹道、超声等碎石工具，把结石击碎取出的过程（又称打孔取石术）,.,可以使,90%,的肾结石患者免除开放性手术。,2023/10/10RELATED KNOWLEDG,2024/11/19,缺点,优点,RELATED KNOWLEDGE,1,、手术适应症广,2,、能够治疗多种肾、输尿管上段结石结石清除率高,3,、不易复发创伤小,4,、住院时间短、恢复快,可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。,2023/10/10缺点优点 RELATED KN,2024/11/19,l、大于2.5cm肾结石,2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；,3、ESWL（体外震石）无效的一种草酸钙结石。,4、输尿管上段或连接部狭窄。,5、取肾孟、输尿管上段的异物。,适应症：,RELATED KNOWLEDGE,2023/10/10适应症：RELATED KNOW,2024/11/19,1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。,2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。,3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。,4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。,5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。,6.糖尿病或高血压未纠正者，特别是服用利血平患者。,禁忌症：,RELATED KNOWLEDGE,2023/10/10禁忌症：RELATED KNOW,2024/11/19,RELATED KNOWLEDGE,肾的位置：,2023/10/10RELATED KNOWLEDG,2024/11/19,RELATED KNOWLEDGE,肾的结构,：,肾脏,肾实质,肾盂,皮质,髓质,2023/10/10RELATED KNOWLEDG,2024/11/19,RELATED KNOWLEDGE,肾的血供,：,2023/10/10RELATED KNOWLEDG,2024/11/19,RELATED KNOWLEDGE,肾结石的临床表现,1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。主要常位于脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。,2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下或肉眼血尿，大部分的患者会出现此症状。,3、排石史：尿中可以扫出砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石,4、肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。,5、发热：感染性结石，细菌性结石,6、其他情况：没有明显症状，如肾积水,2023/10/10RELATED KNOWL,2024/11/19,PART 02,病例评估、护理诊断及措施,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,2023/10/10PART 02病例评估、护理诊断及措施,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,泌尿外科，,10,床，武先生，男，,47,岁，住院号：,881738,主诉,：发现左肾结石、输尿管结石,7,月余,现病史：,7,月前，患者在当地医院体检，,B,超提示左肾输尿管结石。随后患者先后予以体外震波碎石两次，碎石后患者无腰腹部疼痛。,2017.11.27,来我院复查,B,超提示左肾、输尿管结石、左肾积水。,泌尿外门诊拟,“,左肾、输尿管结石,”,收住。,既往史,：一般健康状况良好；高血压病史,1,年；,查体：,T:37,P:,80次分,R:19,次,/,分,BP:149/96,mm,H,g,神清，精神可，步入病房，查体合作,病例评估,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,病例评估,诊断：左肾、输尿管结石、左肾积水,阳性指症：左肾区叩击痛,手术方式：经皮肾镜碎石取石术,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P1,、恐惧 焦虑,-,与对手术室环境的陌生和担心手术的效果愈后有关,.,I,、术前访视时对患者身心状况进行评估，向患者大致介绍患者进入手术室的简单程序。向其介绍成功的案例以消除患者及家属焦虑、恐惧的心理，提高患者及家属对手术的认知和信心。,O,、对手术室的环境有了初步了解，紧张情绪有所缓解,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P,2、知识缺乏：与患者文化水平低，对自身病情了解不多，对手术方式的不了解有关,I,、术前访视时发现患者患有高血压病史,1,年余，不间断服药。告知患者按时服药对于治疗高血压病的重要性，劝说患者今后按时服药定时检测血压。为患者简单介绍手术方式和术中所需要的手术配合。,O,、术日患者自觉服药，术中患者血压稳定；在麻醉清醒时积极配合医护人员。,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P,3、体液不足：与术前禁食水，灌肠和术中丢失体液有关,I,、充分做好术前准备，保持有效静脉通路，保持输液通畅；及时补充血容量，体位改变时，密切观察生命体征变化；根据病情，维持水电解质平衡,.,术中默契配合，尽量缩短手术时间。,O,、手术中患者血压处于稳定状态。,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P,4、皮肤完整性受损的危险：与手术的体位的摆放和术中仪器线路摆放不当有关,I,、保持床单元整洁，干燥，术前充分涂擦赛肤润至吸收。合理使用体位垫，正确摆放各种导线，肢体架妥善固定，使足尖自然下垂，重点保护易受压部位的皮肤，防止受压。,O,、患者皮肤局部有压红，压之褪色,送复苏室继续观察，约,20,分钟后，患者清醒，离开手术室前再次观察，压红逐渐消退不见。,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P,7、导管脱落的危险:与导管固定不妥和术后患者烦躁有关,I,、二次固定各类导管并妥善放置，标识醒目；与复苏室护士仔细交接。,O,、造瘘管与尿管固定在身体一侧，未出现脱管。,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P,8、出血、感染的危险：与手术穿刺技术，无菌操作不当及患者自身的感染有关,I,、术中严格执行无菌操作，提高穿刺技术减少对肾脏的损害，合理使用抗生素,O,、手术时间约,70,分钟，术中出血,10ml,，术中血压平稳，手术顺利，术后患者安返病房。,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,2024/11/19,PART 03,手术步骤及配合,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,2023/10/10PART 03手术步骤及配合OPER,2024/11/19,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,麻醉方式：全身麻醉,手术切口：第11肋或12肋下与腋后线的交点,手术体位：先截石位,(,留置输尿管导管,),后俯卧位,目的：,a,人工肾积水；,b,标志；,c,封堵；,d,排石；,2023/10/10OPERATING PROCEDURE,2024/11/19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,EMS碎石系统,B,超机,输尿管软镜,2023/10/10CASE DIAGNOSIS AND,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,OPERATIN,2024/11/19,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,仪器摆放,（左侧）,铁桶,红桶,2023/10/10,2024/11/19,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,截石位无菌用物,：,电切包、一次性手术包*1，手套*2、一次性抗返流引流袋*1、石蜡油棉球*1、20ml注射器*1、大纱布块*1、小纱布块*2、腔镜袋*1、一次性输血器*1、1,6,-20硅胶导尿管*1、F3/F5输尿管导管*1、输尿管镜*1套或者肾镜、WORF光纤*1,2023/10/10OPERATING PROCEDURE,2024/11/19,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,俯卧位无菌用物：,布包、衣服包、经皮肾包、手术盆、灌注泵、灌注泵冲洗管、垫片、光纤、超声探杆、弹道探杆、肾镜、斑马导丝、粘贴手术巾、小纱布块、11号刀片、9*24角针、7号丝线、1820T管、石蜡油棉球、一次性引流袋、腹腔镜套、分子连接管、手套、尖刀柄、5ML注射器、等渗液若干、,特殊用物：,F5,、F6、F7双J管、一次性肾穿刺套装、取石钳,2023/10/10OPERATING PROCEDURE,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,1、摆放截石位，常规碘伏消毒，经尿道在肾镜下或者输尿管镜下放置导尿管和输尿管导管，并用胶布固定，打开尿管,手术步骤：,OPERATING,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,2、撤走一次性手术包，改俯卧位,按俯卧位常规消毒铺巾，贴粘贴手术巾，连接各设备连接线及等渗冲洗液,OPERATING,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,3、B超定位，选择第11肋或12肋下与腋后线的交点进行穿刺，递穿刺针进行穿刺，穿入肾盂后拔出针芯，若有尿液流出穿刺成功，置入导丝，并固定导丝,OPERATIN,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,4、沿导丝扩张F8,F16，,保持每次扩张深度相同，,导丝的深度与位置不能,改变金属扩张器，依次扩,张，最后留置镜鞘,.,OPERATING,四,.,手术步骤与配合,5、经过肾镜或者输尿管镜找结石,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,四.手术步骤与配,6、选择合适的碎石设备和功率的大小碎石 脚踏要放在术者的右脚,超声,弹道,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,6、选择合适的碎,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,手术类型,灌注泵压力,（,mmHg,）,灌注泵流速,（,ml/min,）,自然灌注高度,（,m,）,前列腺电切,1,宫腔镜,100,240-450,肾镜,200-400,200-400,0.6-1,输尿管镜,200-250,300-400,OPERATING,吸引器（压力,mmHg,为单位）,（,75-225mmHg,）,吸