单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,延安市人民医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,延安市人民医院,*,临时心脏起搏术,临时心脏起搏术,可编辑,1,可编辑,2,起搏器的机理,起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。,可编辑,3,人工心脏起搏溯源于,19,世纪初，,1804,年,Aldini,用直流,电刺激使断头尸体的心脏复跳。,1932,年，,Hyman,用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得,成功，命名为,pacemaker,。,1952,年,Zoll,首次用体外经胸壁起搏的方法。,1958,年，,Furman,和,Robinson,在,X,线下将第一个静脉导管,电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极,的先例。,1963,年,Lemberg,和,Castellenos,应用了心室按需起搏,（,VVI,），被认为是标准的起搏方式。,1973,年,Schnitzler,首先报道应用漂浮电极导管进行床旁,心脏临时起搏。,起搏器的发展历程,可编辑,4,起搏器的类型,永久性心脏起搏器,临时性心脏起搏器,可编辑,5,根据是否符合生理,生理性心脏起搏,(AAI DDD DDDR),非生理性心脏起搏,(VVI),根据起搏心腔,单腔心脏起搏（,AAI VVI,）,双腔心脏起搏（,DDD DDDR,）,多腔心脏起搏,(CRT),永久性心脏起搏器,可编辑,6,可编辑,7,临时性心脏起搏器,治疗性心脏紧急起搏,预防性临时心脏起搏,电生理研究,可编辑,8,急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒,或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的,AVB,、,严重窦性心动过缓、窦性停搏、阿,-,斯综合征；,不宜用药物或电复律的快速性心律失常；,反复发作的室性心动过速、室上性心动,过速等给予起搏或超速起搏治疗。,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,1987;316:1371-1375.,治疗性心脏紧急起搏,可编辑,9,1,、冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；,2,、快速性心律失常，在应用药物或电复律治,疗有顾虑者；,3,、心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或,更换起搏器时；,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,1987;316:1371-1375.,预防,性心脏起搏,可编辑,10,4,、,欲行,子宫切除、肝叶切除、胆囊切除、肝移植，以及,眼科,手术，但心脏如有下列情况之一：,确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状；,无症状的永久性或间歇性,度,型和,度,型房室阻滞；,无症状的双束支或三束支阻滞；,心动过缓伴快速心律失常需药物治疗；,动态心电图（,DCG,）记录到长,R-R2s,；,阿托品试验阳性；,频发性室性早搏，经药物治疗无效。,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,1987;316:1371-1375.,预防,性心脏起搏,可编辑,11,快速性心房起搏：,诊断缺血性心脏病；,窦房结功能的测定等。,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,1987;316:1371-1375.,电生理研究,可编辑,12,临时心脏起搏器的安置术,（一）术前准备,（二）穿刺方法,（三）电极导管定位与固定,（四）起搏电参数调节,可编辑,13,术前准备,心导管室条件,手术间消毒,X,线影象条件,影象增强器,电视显示器,心电监测设备,抢救药品及设备,起搏分析仪,心脏起搏或心电生理专业医师,心电生理护士及技术员,可编辑,14,导管室,可编辑,15,手术人员,可编辑,16,术前准备,术前检查,血常规、常规生化检测出凝血时间,心脏,B,超、心脏,X,像,Holter,记录术前心电图,术前签字,起搏器、电极准备,可编辑,17,穿刺血管路径,穿刺血管选择,包括,锁骨下静脉,，,股静,脉,，颈内、外静脉。以动脉,为标志很易定位，股静脉位,于股动脉内侧，颈内静脉位,于颈动脉的外侧。,可编辑,18,股静脉途径,可编辑,19,穿刺方法,可编辑,20,穿刺方法,16G,或,18G,穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝。,可编辑,21,可编辑,22,电极导管定位与固定,沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。,一般要求起搏阈值应小于,1mA,（,0.5v,），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。,电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。,可编辑,23,电极最终到位图,可编辑,24,起搏心电图,可编辑,25,起搏电参数调节,1,、,起搏频率,起搏器连续发放脉冲的频率。一般为,40-120,次,/,分，通常取,60,次,/,分为基本频率。,2,、,起搏阈值,引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏,要求电流,3-5mA,，电压,3-6V,。,3,、,感知灵敏度,起搏器感知,R,波的能力。心室感知灵敏度值,一般为,13mV,。,可编辑,26,患者在外科手术间,可编辑,27,患者术后在病房,可编辑,28,并发症,1,、,穿刺并发症,此类并发症直接与术者的经验有关。,常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（,1%,5%,）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（,25%,35%,）及感染（,5%,10%,）。,可编辑,29,并发症,2,、,导管移位,为临时起搏最常见并发症，一般发生率,2%-8%,。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。,3,、,心肌穿孔,该并发症的发生率相对较低，大约为,0.1%,。与导线插入技术相,关的并发症。,4,、,导管断裂,因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。,可编辑,30,并发症,5,、,膈肌刺激,电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管,退出少许。,6,、,心律失常,最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。,7,、,感染,可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或,拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最,好不超过一周。,可编辑,31,围手术期注意事项,1,、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。,2,、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而,减弱起搏效果；另一方面，,缺氧和低钾血症,可降低心肌,起搏阈值，从而可诱发心室颤动。,3,、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。,4,、麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项。,5,、备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。,可编辑,32,