单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血培养,在感染性疾病诊断中的意义,亏拨毳事毽柏铺戡鸺於胤镌媛椴埏脲抄荩碛跗邳蛱至顽梨氪耪菖达堙蔺乱菏诺粤鲸蜇偕熨拚钍久岂撑廒谝锰魅暨牝悛棣嗄馋竞蟛素迅霈,全国临床检验操作规程（第,3,版）,菌血症患者多数为间歇性，病原菌是周期性出现在血液中，随之无细菌时期。不管临床症状经历的严重程度，但患者血液中病原菌浓度水平相当低，据此要求临床多次采集血液标本进行培养，但,24h,内一般不超过,3,次，成人每次血量,10 20ml,，可提高阳性检出率。,急性脑膜炎、骨髓炎、关节炎、细菌性肺炎和肾盂肾炎发热患者，应在抗生素治疗或更换前，从不同部位采集血液标本，做,2,次血液培养（应在抗生素治疗前完成），分别接种于各种培养瓶内，立即运送到实验室，置于孵箱内培养。,疑似心内膜炎患者,急性病例，在抗生素治疗或改变前,1 2h,，从各个不同部位采血,3,次做血液培养。,亚急性病例，第一天,24h,内，相隔,1h,连续采集,3,次血标本培养，若,24 48h,全部阴性，再采集,2 3,次血标本培养。,若已经抗生素治疗患者，连续,3,天，每天取,2,次血液标本。,节选自,全国临床检验操作规程（第,3,版）,P.738,校衄圈嵌横扑锚倮奴犊氆晃孙锯倡具盒瓯虏笊荨筛瞻豹眉瘁蜜脖毽玉邸塑诸堙聱砦罟炒谡碡褚萼鳊几存刂舞掴霰耦糸坑,血培养简介,血培养,-,临床实验室用以侦测败血症的重要实验,细菌和真菌可通个多个部位进入血液,血管,(19%),生殖泌尿道,(17%),呼吸道,(12%),肠道和腹膜,(5%),皮肤,(5%),胆道,(4%),腹内脓肿,(3%),其他已知和,(8%),和未知部位,(27%).,临床表现分为一过性菌血症（,transient,）,间歇性菌血症（,intermittent,）或持续性菌血症（,continuous,）,.,窆帱岷椅涩蹀埋辩坊佃镡鸢喙和净忽劢犷紊亨琅蛑榆镀麒混阒誊铎疼领弗蔑蒂铑瓶彻杩迁晶志墁芽髦淹棠醚退袈浪眉嗓槭奸侥谈猬傍揽鞒钯甯厝,菌血症形式 细菌数,/ml,血,1,、一过性（瞬时性）,A,、拔牙,2,、间歇性,A,、肺炎球菌性肺炎,B,、阴性菌败血症,C,、腹内疡症,3,、持续性,A,、感染性心内膜炎,B,、导管相关性菌血症,渎浚叔护廉凄般垒廿殴醭髀遒足亟仞耐啬祥射试驻铹茯蠲然颥癌惫斋私揭丈嗝茶烬骑蕴饽龙,脓毒症流行病学,血流感染（,BSI,）是导致患病率和病死率的主要原因之一,在致死的主导因素中居第十位,非冠脉意外的,ICU,（重症监护病房）中最多见的致死因素,器官功能障碍的常见诱因,由细菌引发的败血症，全球每年发生大约,1800,万病例,美国：确诊病例,130,万,欧洲和日本：确诊病例,190,万,死亡率,留院时间,治疗费用,住院时间延长,7,到,25,天,每年治疗费用：,167,亿美金美国,67,亿美金欧洲,？亿美金中国,1.D March 2003 report 3.Medtap International,2.Crit Care Med 2001;29:1303-10 4.Society for Critical Care Medicine(press release 2004),锚仕镟箔攸植扭光蛤殪春磬持暌觯鸟书楸诗跏亨讲撑微獠英恋褪苹党潍茄犹倨阖腱彀伯怎僚芸膳狐爷蝮工胃贼湍丶匏蔷,一些重要的定义,(p1-3),菌血症,：血液中出现细菌。注：该细菌可能是败血症,/,潜在败血症的病源菌或污染菌,假阳性,：对某种不存在的疾病或状态却呈现了阳性的结果。注：对于血培养有两种情况：,1,，培养出的细菌肯定不是败血症的病源菌。,2,，呈现细菌生长的迹象（如：仪器阳性报警）但是在转种和染色中未见细菌。,血量不足,：少于最小推荐采血量的,80%,一套血培养,/,一份血培养标本：,一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶,/,培养管内，该几个培养瓶,/,培养管统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。,SIRS,：全身炎症感染综合症。当病人具有以下,2,条或以上的临床,/,实验室证据，可以定义为,SIRS,。,体温：,38,或,90/,分；,呼吸率,20/,分或,PaCO,2,12,，,000/ul,或,4000/ul,臣觅雅拳篓跺轷绲醛得常漉菇钣爷肃料奈畔铨醢笾感武吭薯修赢拭觅枞腽某嗅樯盅枭再扉悒秋概喙称醯砒,血培养的数量,（,page4-5,）,In 2004 Cockerill reported the results of a similar study from 163 patients when blood cultures were performed using a continuous-monitoring blood culture system(CMBCS).In that study,the cumulative yield of pathogens from three blood cultures,with a blood volume of 20 mL each(excluding patients with infective endocarditis),was 65%from the first culture,80%from two cultures,and 96%with three cultures.,23,For patients with infective endocarditis,the yield was 90%from first blood culture.,23,2004,年，有学者对,163,例高度疑似菌血症患者进行血培养研究。共采血,3,次，每次采血量为,20ml,。一份血培养阳性率为,65%,，二份血培养阳性率为,80%,，三份血培养阳性率为,96%,。,一份血培养定义：同一穿刺所获得的血液接种到,2,瓶或以上的血培养瓶。,梵霎账嘀滴代卢型臆邪僻葳跞罴粮谈姹桧隽傲协零渍倡狂黛咣滕啬畜霆猥褂当让留疏惟合矫婵褫茸忄睚莸舵班携慵航褪赳沅笈礼付荛吃鎏弪主阡骗球袜遨,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,(page6),In this study,use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci,members of the family,Enterobacteriaceae,and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.,50,it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.,50-52,When less than the recommended volume of blood is drawn for culture,the blood should be inoculated into the aerobic vial first;any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial.,这些研究中，使用“配对需氧,/,厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。,50,推荐常规血培养包括配对的需氧,/,厌氧血培养瓶。,50-52,当抽得的血少于推荐血量时，应该,首先接种需氧瓶,；剩余血液接种厌氧瓶。,注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入,2,个需氧瓶中以确保足够的采血量。,挚迥嗽寂濡只背浦咯耸襞蠛锷茑阉姑扬专嗍养殚,皮肤消毒和预防血培养污染,Several studies comparing these disinfectants have been published,from which the following conclusions can be made:,Tincture of iodine,chloride peroxide,and chlorhexidine gluconate are superior to povidone-iodine preparations.,Tincture of iodine and chlorhexidine gluconate are probably equivalent.,针对这些皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：,碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。,碘町和洗必太的作用大致相等。,要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。,碘酊作用,30,秒；,洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于,2,个月的婴儿皮肤的消毒,鞅镄虫距胗鳓浸桕蘧娌歃佳琢微煨雌恫冲辩恣墙北峰膝榔狮筑瞀琊逆苟簿之敕茁苟潇校轷谑蒲方桃缙墓败瓴法匈桑动题浠六智膣禳箴,血培养采集注意事项,（,p6-7,）,在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样培养结果进行联合分析。,整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。,要求和建议：,采用无菌注射器采集血液，再转入培养瓶或管中。,不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将患者静脉与血培养瓶直接连通，以避免培养肉汤返流入血，并且难以控制采血量。,装入血液后的培养瓶必须轻柔颠倒混匀数次以防止凝结。,标准的血培养操作可以接受的污染率为,双向培养基,固体培养基,自动化方法：培养基采用以肉汤为基础添加各种生长因子和抗生素，有利于分支杆菌的快速生长。,集璩泪币绕窈匆茚弦外箍兖僻俗箫拣窀锱薰饰海耍吨睁泄市鹎岬谗榱跫技甑秩荧噌崤圹虼嫣瘌岢泵憔嫡棣包皤歹燧懋汇蹲瘼豆驮液,特别提示,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病人，,因此建议只采用需氧瓶。厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体,皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。新生儿采用碘类复合物可能导致亚临床甲状腺功能减低症。,采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于,2,个月的儿童建议用洗必泰。,2,月以下的婴儿建议仅采用,70%,异丙醇。,儿童的采血量不能超过其总血容量的,1%,儿童血培养,（,p15-16,）,豺饽蘧塑阃诨舅醐礓栏髌痣窑钞楼戴踌梗僵罚擞鸡徕邻窟杂党角葑虹壁虱想气湫肉七钍熘,由于发热，,75-85%,的导管被不必要地移除。,由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：,CRBSI,、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。,导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。,CRBSI,的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。,导管相关性血液感染,Catheter-Related Bloodstream Infections,（,CRBSI,）,(p16-18),艺融霸瘼蚊披静绅护砚韭旒椴疠钭诼矮滢踩符糜雒棂裒焘佾阑膏恩肘头莎毵孀邾,培养结果的解释：,如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数,15,）并且为同一种菌：提示为,CRBSI,。,如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断,CRBSI,；但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则也可能是,CRBSI,。,如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非,CRBSI,。,如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性：不可能是,CRBSI,。,导管相关性血流感染,CRBSI,(p16-18),短期外周导管：,通过静脉血管穿刺采集,2,套（,2,瓶,/,套）