Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2022年版)解读,第一页，共二十页。,临床实例：,女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液500ml，甘露醇脱水10分钟急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，冷淡，呼吸深长。皮肤枯燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。,病情判断？,制定详尽的补液方案？,如何预防、处理可能突发情况？,第二页，共二十页。,糖尿病酮症酸中毒(,DKA),是以,高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒,为特征的一组症候群。,DKA,是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。,第三页，共二十页。,DKA,的临床表现,通常表现为：,(1),多饮、多食、多尿、消瘦,、脱水；,(2),深大/叹气样呼吸,，呼气有酮味及口唇樱红；,(3),恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；,(4),进行性意识障碍或丧失；,(5)WBC,增多或核左移；,(6),血清淀粉酶非特异性增高；,(7)合并感染时可发热。,第四页，共二十页。,DKA,诊断的生化标准,血糖11.1,mmol/L，,静脉血,PH7.3,，,或血,HC0,3,-,15mmol/L,，,酮血症和酮尿症。,儿童偶尔可见血糖正常范围的,DKA。,第五页，共二十页。,DKA,严重程度分度,轻度：,PH7.3，,或,HC0,3,-,15mmol/L,中度：,PH7.2，,或,HC0,3,-,10mmol/L,重度：,PH7.1，,或,HC0,3,-,5mmol/L,第六页，共二十页。,DKA,的治疗,(,ISPAD),方案,国际儿童青少年糖尿病学会,第七页，共二十页。,DKA,的治疗,中心内容：补液和小剂量胰岛素应用;,防止相关的并发症，注意识别和处理突发事件;,处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案。,第八页，共二十页。,DKA,的治疗,补液治疗,1估计脱水程度:,轻度脱水：口干，可按50,ml/kg,口服补液；,中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按57计算补液量；,重度脱水：常伴休克表现(血清,Cre,和,Hct,增高)，补液按710计算。,第九页，共二十页。,DKA,的治疗,补液治疗,2.计算补液量：包括累积丧失量和维持量(静脉和口服)。,累积丧失量(m1)=估计脱水百分数()*体重(kg)*1000(m1),维持量的计算：,(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数,(50kg,35ml/kg)。,(2)体外表积法：维持量每日12001500ml/m2(年龄越小，,每平方米体外表积液体量越多)。,第十页，共二十页。,DKA,的治疗,补液治疗,：,：补液总,量,量=累积,丧,丧失量+,维,维持量,3补液,疗,疗法：以,下,下2种补,液,液疗法可,选,选择。,48h均,衡,衡补液法(国际推,荐,荐)：每,日,日液体总,量,量一般不,超,超过维持,量,量的1.52倍,。,。液体复,苏,苏所补入,的,的液体量,一,一般无需,从,从总量中,扣,扣除。总,液,液体张力,约,约1/2,张,张。,传统补液,疗,疗法：先,快,快后慢、,先,先浓后淡,、,、见尿补,钾,钾。,第十一页,，,，共二十,页,页。,48,h,均衡补液,法,法,快速补液,：,：中、重,度,度脱水,最,最先给予,生,生理盐水1020ml/kg，于3060min,内,内快速输,注,注,据外,周,周循环情,况,况可重复,，,，但第1,小,小时一般,不,不超过30ml/kg。继,之,之以0.45的,生,生理盐水,输,输入。对,于,于输含钾,液,液无禁忌,的,的患儿，,尽,尽早将含,钾,钾液参加,上,上述液体,中,中，并逐,渐,渐减慢输,液,液速度，,进,进入序贯,补,补液阶段,。,。补液过,程,程中监测,生,生命体征,，,，精确记,录,录出入量,，,，严重DKA患儿,需,需要心电,监,监测。,外周循环,稳,稳定的患,儿,儿，也可,以,以直接进,行,行48h,均,均衡补液,而,而不需要,快,快速补液,。,。须强调,，,，纠正DKA脱水,的,的速度应,较,较其他原,因,因所致者,缓,缓慢，因,为,为过快地,输,输入张力,性,性液体可,能,能加重脑,水,水肿进程,。,。,序贯补液,：,：48h,均,均衡补入,累,累积丧失,液,液及维持,液,液体。补,液,液中根据,监,监测情况,调,调整补充,相,相应的离,子,子、含糖,液,液等。,补液举例,：,：中度脱,水,水患儿,体,体重20kg,按5脱水,计,计算:,累积丧失,量,量为1000ml,，,，维持量,为,为1400ml/d,48h补液总,量,量共计3800ml。每日,补,补液1900ml,24h均匀输,入,入,每,小,小时补入,液,液体量为80ml,。,。第1小,时,时一般输,入,入生理盐,水,水,其后,为,为半张含,钾,钾盐水,总,总液体张,力,力为1/22/3张。,第十二页,，,，共二十,页,页。,传统补液,疗,疗法,累积丧失,液,液量的1/2于前810h输入,余量,在,在后余的16h内,补,补足,补,补液张力,为,为1/2,张,张等张;,维持液以1/3张,含,含钾盐水24h均,匀,匀输入;,继续丧失,液,液体的补,充,充按照丧,失,失多少补,多,多少的原,那,那么进行,一般,给,给予含钾1/21/3张,盐,盐水输入;,患儿可耐,受,受口服后,自由,口,口服补充,含,含钠、钾,液,液体。,第十三页,，,，共二十,页,页。,DKA,的治疗,小剂量胰,岛,岛素的应,用,用,：,开始：,补液后(,休,休克恢复,、,、含钾盐,水,水补液开,始,始后)1,h,。,初量：为0.1,U/(kgh),，,，,一般不低,于,于0.05,U/(kgh),。,。,血糖下降,速,速度一般,为,为每小时25,mmol/L,。,停止：,酮症酸中,毒,毒纠正(,连,连续2次,尿,尿酮阴性,，,，,血,pH7.3,，,血糖下降,至,至12,mmol/L,以下)；,必要时可,输,输入含糖,的,的1/3,1/2张,晶,晶体液，,以,以维持血,糖,糖水平为8,12,mmol/L；,临床状况,稳,稳定,后，,口服液体,可,可耐受,时；,在,停止滴注,胰,胰岛素前,半,半小时应,皮,皮下注射,常,常规胰岛,素,素0.25,U/kg,次,；,也可以适,当,当延长静,脉,脉小剂量,胰,胰岛素的,治,治疗，直,至,至进餐时,。,。,对于没有,静,静脉输液,条,条件的地,区,区，可以,使,使用皮下,注,注射速效,或,或短效胰,岛,岛素，每12小,时,时1次，,剂,剂量按0.1,U/(kgh),计算。,第十四页,，,，共二十,页,页。,DKA,的治疗,治疗中的,评,评估内容,生命体征,意识状态,脱水程度,胰岛素用,量,量,尿和血糖,及,及酮体浓,度,度、电解,质,质和渗透,压,压以及血,气,气。,每小时检,查,查尿糖和,酮,酮体并用,微,微量血糖,仪,仪测血糖1次，每2-4h,测,测静脉血,糖,糖和血酮1次，两,者,者进行比,照,照。同时,每,每24h重复一,次,次血电解,质,质、血气,分,分析，直,至,至酸中毒,纠,纠正。,第十五页,，,，共二十,页,页。,DKA,的治疗,监测中调,整,整补液治,疗,疗,注意低血,糖,糖，防止,血,血糖的大,幅,幅波动,血糖下,降,降至1217mmol/L时开始,改,改换为含25,糖浓度,的,的晶体液,输,输注，使,血,血糖维持,在,在812mmol/l之,间,间,注意血浆,渗,渗透压和Na+的,变,变化，预,防,防脑水肿,等,等合并症,血钾与血,磷,磷的调整,：,：心电图,监,监测假设,无,无高钾证,据,据，那么,尽,尽早补钾,。,。,膀胱有尿,后,后，将氯,化,化钾与1/2张盐,水,水混合输,入,入，钾浓,度,度为40mmol/L(0.3),，,，使血钾,维,维持在正,常,常范围。,静,静脉补钾,停,停止后改,为,为氯化钾13g/d口服1周。,碱性液的,使,使用：只,有,有当动脉,血,血气pH4L,(m2,24h)，小年,龄,龄，新发,患,患儿以及DKA状,态,态持续不,缓,缓解。潜,在,在危险因,素,素：前4h补液量,过,过大，重,度,度DKA,，,，碳酸氢,钠,钠治疗，,就,就诊时血,尿,尿素氮高,以,以及补液,的,的第1小,时,时内即使,用,用胰岛素,。,。,第十六页,，,，共二十,页,页。,脑水肿,限制液量;,予甘露醇0.251.0g/kg,20min输入,，,，如治疗,无,无反响可,于,于30min到2h后重复;,甘露醇无,效,效且血钠,低,低者可予3NaCl510ml/kg，30min输入;,同时液体,输,输入速度,降,降低1/3;,抬高床头,，,，必要时,呼,呼吸支持,等,等。,第十七页,，,，共二十,页,页。,总结,中心原那,么,么：,监测M,评估E,治疗调整,Ta,T、P、R、Bp,意,识,识,、,、,脱,脱,水,水,、,、,心,心,电,电,离,子,子,、,、,Glu,、,、pH,、,、,尿,疗,效,效,主,、,、,次,次,要,要,矛,矛,盾,盾,速,度,度,方,案,案,控,制,制,目,目,标,标,：,：,Glu,下,降,降,速,速,度,度25,mmol/L/h,pH,逐,渐,渐,改,改,善,善,谨,防,防,血,血,K,骤,降,降,谨,防,防,脑,脑,水,水,肿,肿,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,页,页,。,。,谢,谢,谢,！,！,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,页,页,。,。,内,容,容,总,总,结,结,儿,童,童,糖,糖,尿,尿,病,病,酮,酮,症,症,酸,酸,中,中,毒,毒,的,的,治,治,疗,疗,儿,儿,童,童,糖,糖,尿,尿,病,病,酮,酮,症,症,酸,酸,中,中,毒,毒,诊,诊,疗,疗,指,指,南,南(2022,年,年,版,版),解,解,读,读,。,。,门,门,诊,诊,经,经,生,生,理,理,盐,盐,水,水,补,补,液,液,500ml,，,，,甘,甘,露,露,醇,醇,脱,脱,水,水,10,分,分,钟,钟,急,急,收,收,入,入,院,院,。,。,颈,颈,部,部,略,略,抵,抵,抗,抗,，,，,球,球,结,结,膜,膜,略,略,水,水,肿,肿,。,。,轻,轻,度,度,：,：PH7.3,，,，,或,或HC03-15mmol/L,。,。,中,中,度,度,：,：PH7.2,，,，,或,或HC03-10mmol/L,。,。,重,重,度,度,脱,脱,水,水,：,：,常,常,伴,伴,休,休,克,克,表,表,现,现(,血,血,清,清Cre,和,和Hct,增,增,高,高),，,，,补,补,液,液,按,按7,10,计,计,算,算,。,。,患,患,儿,儿,可,可,耐,耐,受,受,口,口,服,服,后,后,自,自,由,由,口,口,服,服,补,补,充,充,含,含,钠,钠,、,、,钾,钾,液,液,体,体,。,。,谨,谨,防,防,脑,脑,水,水,肿,肿,第,二,二,十,十,页,页