单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概述,神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。,一、概述 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、,神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（,1,）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（,2,）高代谢、营养需求更高；（,3,）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（,4,）多存在内分泌功能紊乱；（,5,）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（,6,）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（,7,）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。,神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外,一、概述,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理,三、神经外科重症患者营养评估,四、营养支持策略及流程,五、,EN,支持疗法途径、监测与并发症处理,六、肠外营养的应用,一、概述,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理,神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理 神经外科,1,、吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达,42%,67%,，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约,1/3,的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。,1、吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%6,2,、顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超过,48h,未缓解者，称为顽固性呃逆,，,可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。,2、顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常,3,、应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为,12.9%,。预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议,1,次,40mg,，,1,2,次,/d,，疗程,3,7d,）、,H2,受体阻滞剂（如法莫替丁，,1,次,20mg,，,1,次,12h,，疗程,3,7d,）等为主要的预防用药,。,3、应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发,4,、肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（,1,）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（,2,）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（,3,）改善机体的免疫功能；（,4,）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。,4、肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、,一、概述,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理,三、神经外科重症患者营养评估,四、营养支持策略及流程,五、,EN,支持疗法途径、监测与并发症处理,六、肠外营养的应用,一、概述,三、神经外科重症患者营养评估,1,、营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查,2002,（表,1,2,），以及,2016,年美国肠外肠内营养学会（,ASPEN,）推荐的危重症营养风险评分（,NUTRIC Score,）（表,3,）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。,三、神经外科重症患者营养评估 1、营养评估方法：临,欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查,2002,欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002,神经外科重症患者的营养支持课件,2016,年美国肠外肠内营养学会（,ASPEN,）,2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）,2,、能量需求评估：患者能量供应一般应达到,25,30kcal/kg/d,（,1kcal=4.18KJ,）,，对于一些重症感染能量可以达到,30,35kcal/kg/d,。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值,80%,。而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、,受体阻滞剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（,15,20kca/kg,）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持疗法前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。,2、能量需求评估：患者能量供应一般应达到25,3,、蛋白质需求评估：患者可按照,1.2,2.0g/kg/d,补充蛋白质,，约相当于氮,0.20.25g/kg/d,，热氮比,100150kcal,：,1gN,。,神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡,g/24h,摄入蛋白质,g/24h6.25,尿液中的尿素氮,g/24h,4,）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。,3、蛋白质需求评估：患者可按照1.22.0g,4,、碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达,82.6%,，建议碳水化合物供能比不超过,60%,，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于,25%,，增加单不饱和脂肪酸（,MUFA,）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。,4、碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重,5,、电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素,E,和维生素,C,）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含,15,项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（,RR,0.8,，,95%CI,：,0.7,0.92,，,P,0.001,）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素,B1,、维生素,B12,、脂溶性维生素（,A,、,D,、,K,）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素,B12,和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。,6,、特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、,n-3,多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。,2016,年,ASPEN,重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（,TBI,）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。,6、特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营,一、概述,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理,三、神经外科重症患者营养评估,四、营养支持策略及流程,五、,EN,支持疗法途径、监测与并发症处理,六、肠外营养的应用,一、概述,四、营养支持策略及流程,对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括,EN,与肠外营养（,PN,）两类。推荐：（,1,）在肠道功能允许的情况下，首选,EN,，并提倡早期开展（,24,48h,内），以维护肠道屏障功能。（,2,）在考虑耐受及监测再喂养综合征（,RS,）的前提下增加营养摄入，争取,48,72h,内达到能量与蛋白目标值的,80%,。（,3,）当,EN,不能满足,60%,的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在,7,10d,后给予补充性肠外营养（,SPN,）。（,4,）康复期间，从,鼻,饲到口服的过渡阶段或停止,鼻,饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（,ONS,）以达到营养目标、改善患者结局。,四、营养支持策略及流程 对于充分复苏、血流动力,肠内外营养路径的选择与方案设计,肠内外营养路径的选择与方案设计,一、概述,二、神经外科重症患者消化系统评估及处理,三、神经外科重症患者营养评估,四、营养支持策略及流程,五、,EN,支持疗法途径、监测与并发症处理,六、肠外营养的应用,一、概述,五、,EN,支持疗法途径、监测与并发症处理,神经重症患者首选肠内营养,改善营养不良，改善预后,缩短机械通气时间，缩短住院时间,增强免疫能力，降低感染发病率,节约费用（与,PN,，匀浆膳相比）,五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理神经重症患者首选肠内,饿,饱,饭,药,当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予,EN,支持。,根据患者的具体情况选用不同的,EN,支持方法：（,1,）短期（,4,周）：,EN,患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（,2,）长期（,4,周）：,EN,患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（,3,）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（,4,）逐步能经口喂养时，可选择,ONS,。,当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口,根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同,EN,制剂。,EN,制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型,EN,制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型,EN,制剂适用于胃肠功能障碍患者。,EN,营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的,EN,配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准,EN,配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（,CRRT,）应该增加蛋白质补充，最大量至,2.5g/kg/d,，因为在,CRRT,时，丢失氨基酸在,10,15g/d,。,根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择,1,、营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。,1、营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖,2,、喂养并发症及处理：（,1,）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减