单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病治疗的新进展,6,糖尿病治疗的新进展6,1,糖尿病常规治疗模式,五架马车,教育及心理治疗,饮食控制,运动疗法,药物治疗,血糖监测,糖尿病常规治疗模式五架马车,常规治疗所面临的问题,终身用药，患者依从性差,远期治疗费用昂贵,药物治疗无效或是继发失效,多种并发症，生存质量较差,糖尿病,手术治疗,新的治疗方式探索,常规治疗所面临的问题终身用药，患者依从性差远期治疗费用昂贵药,本讲内容,糖尿病的手术治疗,本讲内容糖尿病的手术治疗,1967,年,Mason,等完成第一例胃限制性减重手术,Dr Pories,偶然发现伴肥胖的,T2DM,患者接受减重手术后，血糖下降,SOS,、,LABS,、,REDUCE,等大样本研究陆续开展,2008,年,10,月，,NIH,和,ADA,批准减重手术用于治疗,T2DM,各国逐渐将减重手术列为,T2DM,的治疗方案之一,糖尿病干预新方法,手术治疗的历史,我国于,2011,年,CDS,发表,代谢性手术治疗糖尿病共识,，将手术治疗列为糖尿病干预的新方法。,SOS、LABS、REDUCE等大样本研究陆续开展2008年,代谢手术概念的引入,DSS-II.Diabetes Care 2016;39:861877,减重手术,体重管理,代谢手术,潜在的代谢改善作用,仅有轻微肥胖的,T2DM,患者也可考虑手术治疗,血糖、血压、血脂的多重改善作用,2016,年,DSS-II,（第二届糖尿病手术峰会）共识表示，由于减重手术的多重获益，更多的学术机构倾向于称之为“代谢手术”。,代谢手术概念的引入DSS-II.Diabetes Care,四种代谢手术的方式,正常胃肠道,腹腔镜可调节胃绑带手术,腔镜胃袖状切除术,*,腔镜胃袖状切除术,(laparoscopic sleeve gastrectomy,，,LSG),*,腹腔镜可调节胃绑带手术,(laparoscopic adjustable gastric banding,，,LAGB),四种代谢手术的方式 正常胃肠道腹腔镜可调节胃绑带手术腔镜胃袖,Roux-enY,胃旁路术,胰分流并十二指肠转位术,四种代谢手术的方式,*Roux-enY,胃旁路术,(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,，,LRYGB),*,胰分流并十二指肠转位术,(biliopancreaticdiversion with duodenal switch,，,BPD-DS),Roux-enY胃旁路术胰分流并十二指肠转位术 四种代谢手,代谢手术与糖尿病,代谢手术与糖尿病,代谢手术明显降低肥胖患者,2,型糖尿病发病率,Carlsson LM,et al.N Engl J Med 2012;367:695-704.,SOS,研究,纳入肥胖患者（男性,BMI,34,，女性,38,）,其中,1658,例行减重手术，,1771,例对照,经过,15,年的随访，其中对照组,392,例发展为,T2DM,，而手术组中仅,110,例发展为,T2DM,累积,T2DM,发病率,随访年数,代谢手术明显降低肥胖患者2型糖尿病发病率Carlsson L,手术治疗,药物,/,生活方式治疗,基线,BMI,35kg/m,2,基线,BMI,大于,35kg/m,2,手术治疗,药物,/,生活方式治疗,代谢手术明显改善血糖控制,A 11,个,RCT,试验对比手术治疗和药物,/,生活方 式治疗对,HbA,1c,的改善作用,B,不同基线,BMI,水平下，,11,个,RCT,试验对比手,术治疗和药物,/,生活方式对,HbA,1c,的改善作用,DSS-II.Diabetes Care 2016;39:861877,手术治疗药物/生活方式治疗基线BMI35kg/m2基线BM,代谢手术可带来糖尿病缓解,Sjstrm,et al.JAMA.2014;311(22):2297-2304.,此研究定义糖尿病缓解：,空腹血糖,110mg/dL,，,且并未使用降糖药物,代谢手术治疗可促进糖尿病缓解，维持不需要用药的状态,随访年数,T2DM,缓解百分比,代谢手术可带来糖尿病缓解 Sjstrm,et al.,代谢手术改善大血管和微血管并发症,Sjstrm,et al.JAMA.2014;311(22):2297-2304.,微血管并发症,大血管并发症,手术治疗组与对照组微血管并发症和大血管并发症的发生率,代谢手术改善大血管和微血管并发症 Sjstrm,et,代谢手术和,1,型糖尿病,Kirwan JP,et al.Diabetes Care 2016;39:941948.,大样本研究都集中于代谢手术与,T2DM,，关于,T1DM,的研究均为小样本病例。,2016.6,月发表于,Diabetes,上的文章对代谢手术与,T1DM,的,17,个研究做出了系统评价：,17,个研究一共纳入了,107,名肥胖伴,T1DM,的患者，其中有,7,例为病例报告,除了,1,例之外，其他患者行代谢手术后，每日胰岛素的需求量均明显下降,手术后平均,HbA,1C,由,8.46 1.3%,下降为,7.91.1%,高血压、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病减轻,但潜在有诱发糖尿病酮症酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多观察,代谢手术和1型糖尿病Kirwan JP,et al.Di,手术治疗糖尿病的机制,限制摄入，减少吸收,体重减轻，胰岛素抵抗减少,术后胃肠道激素改变,手术治疗糖尿病的机制限制摄入，减少吸收,手术治疗肥胖,2,型糖尿病多学科协作组,胰岛功能及全身状况评估,手术治疗,术后护理,术后随访,饮食指导,内分泌科,病房,外科,ICU,内分泌科,病房,内分泌科,门诊,五官科,麻醉科,ICU,呼吸科,心内科,营养科,内分泌,代谢科,普外科,手术治疗肥胖2型糖尿病多学科协作组胰岛功能及全身状况评估手术,手术治疗糖尿病临床结局评判标准,无效：,血糖、,HbA1c,与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少,明显改善：,降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后,HbA1c,7.5%,部分缓解：,术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；,6.5%HbA1c,7.0%,；空腹血糖（,FPG,）,5.6,6.9 mmol/L,，且餐后,2 h,血糖,7.8,11.0 mmol/L,；须保持,1,年以上,完全缓解：,术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；,HbA1c,6.5%,；,FPG,5.6 mmol/L,，且餐后,2 h,血糖,7.8 mmol/L,；须保持,1,年以上,长期缓解：,达到完全缓解，并维持,5,年以上,2014,版中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南推荐：,中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南,(2014),手术治疗糖尿病临床结局评判标准无效：血糖、HbA1c与术前,手术治疗,T2DM,患者入选标准,BMI(kg/m,2,),临床情况,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013),32.0,有或无合并症的,2,型糖尿病,可选择手术,28.032.0,有,2,型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时,慎重选择手术,25.090cm,，女性,85cm,），且至少有额外的下述,2,条代谢综合征组分：高甘油三酯、低,HDL-C,、高血压,不推荐手术,2013,版中国,2,型糖尿病防治指南推荐：,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,）,手术治疗T2DM患者入选标准BMI(kg/m2)临床情况中国,手术治疗,T2DM,患者入选标准,BMI,(kg/m,2,),临床情况,中国肥胖和,T2DM,外科治疗指南,(2014),32.5,积极手术,27.5,32.5,患,T2DM,，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的,2,个代谢综合征组分或存在合并症,可考虑手术,25.0,27.5,患,T2DM,，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的,2,个代谢综合征组分或存在合并症,慎重开展手术,2014,版中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南推荐：,中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南,(2014),手术治疗T2DM患者入选标准BMI临床情况中国肥胖和T2DM,手术治疗,T2DM,患者入选标准,BMI(kg/m,2,),临床情况,2016 DSS-II,专家共识,40,（亚洲人,37.5,）,推荐手术,35.0,39.9,（亚洲人,32.5,37.4,）,生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖,推荐手术,35.0,39.9,（亚洲人,32.5,37.4,）,生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖,可考虑手术治疗,2016 DSS-II,专家共识推荐：,DSS-II.Diabetes Care 2016;39:861877,30.0,34.9,（亚洲人,27.5,32.4,）,生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖,可考虑手术,30.0,34.9,（亚洲人,27.532.4,）,生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖,可考虑手术治疗,30,（亚洲人,27.5,）,不考虑手术治疗,手术治疗T2DM患者入选标准BMI(kg/m2)临床情况20,专家共识及,AACE-TOS-ASMBS,指南共同推荐：,细嚼慢咽，缓慢进食,避免吞咽坚硬、大块或难以咀嚼的食物,鼓励术后每日锻炼，不少于,30min,保正足够的液体摄入，避免碳酸及高卡路里饮料,术后生活指导,专家共识及AACE-TOS-ASMBS指南共同推荐：细嚼,2013,专家共识,AACE-TOS-ASMBS,铁剂,40-60mg/d,叶酸,+VitB12,复合维生素,1-2,片,/d,钙,600-1200mg/d,1200-1500mg/d,VitD,0.25-0.5ug/d,3000IU/d,术后补充微量营养素,除每天,2,次复合多种维生素之外：,1,、铁剂,2,、叶酸,3,、钙、锌、铜,4,、,VitD,2013专家共识AACE-TOS-ASMBS铁剂40-60,代谢疾病人群,单纯性肥胖,2,型糖尿病,27.5BMI32.5,32.5,BMIBMI25,32.5BMI27.5,BMI32.5,BMI25,运动，行为治疗,发现糖尿病,内科治疗,有效,无效,高危,极高危,内科治疗,内科治疗,内科治疗,无效,无效,有效,有效,继续治疗,继续治疗,继续治疗,充分告知，试行外科治疗,手术治疗,术前评估,手术,术后随访,并发症处理,胰岛功能、心肺功能、术前告知、,MDT,、病人准备,术式选择、设备准备、围手术期处理,3,个月、,6,个月、,12,个月、,24,个月,内分泌相关、营养相关、运动医学,我国指南推荐的肥胖和,2,型糖尿病诊疗流程,中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南,(2014),精品班,-,糖尿病治疗的新进展,代谢疾病人群单纯性肥胖2型糖尿病27.5BMI32.53,23,四种手术方式的结局比较,手术方式,Roux-enY,胃旁路术,(LRYGB),腔镜胃袖状切除术,(LSG),胰分流并十二指肠转位术,(BPD-DS),术后,1,年多余体重减少百分比,（,%EWL,）,65%70%,30%60%,70%,T2DM,缓解率,80%85%,约,65%,95%100%,术后并发症发生率,约,5.0%,约,3.3%,约,5.0%,手术相关病死率,0.5%,50,）病人第一阶段的减重手术,胰分流并十二指肠转位术,(BPD-DS),减重效果好，,T2DM,缓解率最高,但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，营养物质缺乏。对于,BMI50kg/m,2,伴,T2DM,可以考虑选择此种术式。,减重和代谢控制均优于其他,3,种术式,但操作难度较大，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议,谨慎采用,腹腔镜可调节胃绑带手术,(LAGB),容易出现胃小囊扩张，,再手术率和复发率较高,，目前应用逐渐减少。,单纯限制胃容积，缺少中长期疗效数据，,暂不推荐,应用于以治疗,2,型糖尿病为目的