,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件完整,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,ppt课件完整,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,ppt课件完整,*,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰,（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前,（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml,（4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、,其他体液标本放于4冰箱。,(5,）,应急方法,：涂片G（Gram）染色染色兰色（+）,红色G-抗酸染色红色检出结核杆菌及分支杆菌。,如怀疑隐球菌感染应行墨汁染色,1,ppt课件完整,临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;,标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；,咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;,取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;,深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;,无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；,也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；,对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；,怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,2,ppt课件完整,关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;2ppt课件完整,1）确认合格标本：痰标本直接涂片镜检，若每低倍视野鳞状上皮细胞25个为合格（即受污染较少的标本，可信度高）,2）排除正常寄生在人体各部位的细菌,3）培养结果细菌数10,7,/ml，病原菌成立；10,5,/ml，但重复性好，亦视为致病菌。,正确判断结果,3,ppt课件完整,1）确认合格标本：痰标本直接涂片镜检，若每低倍视野鳞状上皮,真菌生长报警时间,（177株，19932000年）,报警时间,48h 90,72h 99,天,株数,4,ppt课件完整,真菌生长报警时间（177株，19932000年）报警时,曲菌需要延长培养时间,5,ppt课件完整,曲菌需要延长培养时间5ppt课件完整,（二）对,抗菌药物,的了解,1、药动学/药效学理论在抗菌药物临床治疗中的应用,2、临床常用抗菌药物及评价,6,ppt课件完整,（二）对抗菌药物的了解1、药动学/药效学理论在抗菌药物临床治,药动学,（,Pharmacokinetic，PK,）,与药效学,（,Pharmacodynamic,PD,）,是药理学与临床药理学中两个重要组成部分,。,PK/PD,结合模型,是抗生素新药开发与临床药理学制订,最佳治疗方案,备受关注的热点研究领域之一。,药动学/药效学（PK/PD）理论,7,ppt课件完整,药动学（Pharmacokinetic，PK）与药效学（P,剂量用法,血清浓度,感染部位浓度,生物效应,Pharmacokinetics,药动学,Pharmacodynamics,药效学,抗菌药物的药动学与药效学,8,ppt课件完整,剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应Pharmacokine,药代动力学,（,Pharmacokinetic，PK,）,经典定义：,是机体对药物的作用,（What the body does to the drug）,即药物体内过程，A.D.M.E。,Distribution,Oral Ingestion,Absorption,Blood,Excretion,Metabolism,IV,9,ppt课件完整,药代动力学（Pharmacokinetic，PK）经典定义,药动学基本参数,吸收参数：,生物利用度（F）、吸收率、蛋白结,合率、血药浓度,分布参数：,表观分布容积（Vd）、组织分布、,组织药物浓度,清除参数：,清除途径,、,清除半衰期（T,1/2,）,10,ppt课件完整,药动学基本参数吸收参数：生物利用度（F）、吸收率、蛋白结,药效动力学,（Pharmacodynamic,PD）,定义：,是药物对机体的作用,(What the drug does to the body),，,着重于研究剂量与药理效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。,主要参数：,MIC、MBC、PAE、PALE、MPC等,11,ppt课件完整,药效动力学（Pharmacodynamic,PD）定义：是,药效动力学参数,最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MIC）,是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。,最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration,MBC）,指能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标,MIC和MBC参数的,不足,;反应,体外,抗菌活性，不能真实反应,体内,的时间过程,12,ppt课件完整,药效动力学参数最小抑菌浓度（minimum inhibito,血药浓度与疗效及毒性关系,血 药 浓 度,0,时 间,最高安全浓度,最小有效浓度,毒性作用,治疗作用,无效作用,13,ppt课件完整,血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时,抗生素后效应,(,Postantibiotic effect,PAE),指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到 持续的抑制效应。,即细菌暴露于抗菌药物后，洗去抗菌药物后，数量增加十倍（1log,10,单位）所需的时间与对照组的差值。,反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistent effect）,对G+菌，所有抗生素都有,PAE.,对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有,PAE。故-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长,14,ppt课件完整,抗生素后效应(Postantibiotic effect,抗菌素后白细胞活性增强效应（,Postantibiotic leukocyte enhancement,PALE,）,在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，可看作另外一种形式的,PAE，表现为PAE延长（体内和体外）。,有较长PAE的抗菌药倾向于显示最较的PALE，如阿奇霉素，这是其他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和喹诺酮类常可使PAE延长一倍（对,G-菌,）,15,ppt课件完整,抗菌素后白细胞活性增强效应（Postantibiotic,防突变浓度（MPC）与耐药问题,Drlica在1999年提出抗菌药物的,防突变浓度（mutant prevention concentration,MPC）,的概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长的最低药物浓度。,MPC：即在接种菌量10,10,CFU/ml琼脂平板上作药敏试验，不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度。,MIC与MPC之间的浓度范围称为抗菌药物的突变选择窗,（mutant selection window,MSW）,16,ppt课件完整,防突变浓度（MPC）与耐药问题Drlica在1999年提出抗,耐药菌,可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出现,17,ppt课件完整,耐药菌17ppt课件完整,既然敏感菌,(),能被某浓度（MIC）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌,(),所必需的浓度,那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？,MPC(,防突变浓度,),既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度,能防止突变发生的浓度,耐药菌的,MIC,选择窗?,18,ppt课件完整,既然敏感菌()能被某浓度（MIC）抑制，而该浓,Baquero 19:731-6,Drlica K.ASM News 2001;67:27-33,Cantn et al.Inter J Antimicrob Chemother 2006(in press),Concentration (g/ml),Time post administration(h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,选择窗,MIC,MPC,(MIC of mutants),Resistant mutant,Susceptible bacteria,19,ppt课件完整,Baquero&Negri.BioEssays 199,防突变浓度(,MPC),18-24,h,培养,(3 x 10,8,UFC/ml),离心浓缩,10,10,CFU/ml,0.5,g/ml,1,g/ml,2,g/ml,4,g/ml,8,g/ml,16,g/ml,200,l,0.5,g/ml,1,g/ml,2,g/ml,4,g/ml,8,g/ml,16,g/ml,24-48,h 35-37,MPC,20,ppt课件完整,防突变浓度(MPC)18-24h 培养 离心浓缩101,药物的防突变浓度selection index,SI,SI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防突变能力越强。,根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。,21,ppt课件完整,药物的防突变浓度selection index,SIS,抗菌药的PK/PD参数,AUC,0-24,/MIC,Cmax/MIC,TMIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比）,22,ppt课件完整,抗菌药的PK/PD参数AUC0-24/MIC22ppt课件完,药动学/药效学相关性模式图,血 药 浓 度,0,0 12 24,1,10,Cmax,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,TMIC,Sub-MIC,PAE,（mg/L）,时间（h）,23,ppt课件完整,药动学/药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0,过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：,1.,时间依赖性(Time-dependent),。,如,-内酰胺类、红霉素、克林霉素、TMP/SMZ等,2.,浓度依赖性(Concentration-dependent),。,如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。,抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究,24,ppt课件完整,过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,酮内酯类、两性霉素B、,daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、,林可霉素类,恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、,碳青霉烯类、糖肽类、,大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE,T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,25,ppt课件完整,依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持,这类抗生素的,PD,参数为,TMIC,，其超越,MIC,或,MBC,的时程。,本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。,多无PAE，浓度降至MIC,时间至少是给药间隙的,4050%,或,6070%,，最好是,85%,以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。,头孢曲松例外,，半衰期较长8.5小时，故12-24小时给药一次即可，而不降低疗效。,碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南,等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案,-内酰胺类PD特性与给药方案,26,ppt课件完整,这类抗生素的PD参数为TMIC，其超越MIC或MBC的时程,大环内酯类的PD特性与给药