Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,PiCCO,导管监测,PiCCO 导管监测,1,危重病人监测,危重病人循环状态判别与处理,:,心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？,后负荷如何？,病人是否需要补充液体还是减少液体？,心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？,危重病人监测危重病人循环状态判别与处理:,2,3 major haemodynamic disorders,主要的三个血流动力学紊乱现象,hypovolemia,血容量过低,vascular tone,Depression,血管紧张度下降,myocardial,Depression,心肌收缩力下降,补液,血管加压药,正性肌力药,3 major haemodynamic disorders,3,什么是血流动力学,?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行,养分的交换,，之后再运往全身的周而复始的行为。,包括：心脏泵的动力,:,心肌收缩力,血液的容量,:,前负荷,心脏克服的血管阻力,:,后负荷,氧交换的场所,:,肺,什么是血流动力学?心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再,4,CO,心排量,：心脏每分钟的排血量（,4-8/L/min,）,=SV,（心脏每次搏血量）,HR,（,心率）,CO,CO,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）,5,SV,每搏量：,SV,Preload,前负荷,(,回心血量,),Afterload,后负荷,(,血管阻力,),Contractility,心肌收缩力,SV每搏量：SVPreloadAfterloadContra,6,医学欧姆定律：,BP=CO X SVR,后负荷：,SVR,循环阻力,SVR,SVR,医学欧姆定律： BP=CO X SVR 后负荷：SVR循环,7,CO*,每搏输出量,SV*,血压,BP,前负荷*,心肌收缩力* 后负荷*,心率,HR,SVR*,血流动力学参数总结,CO* 每搏输出量 SV*,8,传统血流动力学监测项目,心率,动脉压：有创（直接）和无创（间接）,尿量、皮温及颜色,中心静脉压监测,漂浮导管监测,传统血流动力学监测项目心率,9,Swan-Ganz,漂浮导管,Swan-Ganz 漂浮导管,10,PiCCO导管监测解析ppt课件,11,PiCCO导管监测解析ppt课件,12,RAP,（,110mmHg),RAP（110mmHg),13,RVP,（,1530/08mmHg),RVP（1530/08mmHg),14,PAP,（,1530/612mmHg),PAP（1530/612mmHg),15,PCWP,（,512mmHg),PCWP（512mmHg),16,判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症,缺乏根据 经验不足差,无创心排监测：超声 阻抗法,准确性全面性？,有创心排监测：肺动脉,/,热稀释漂浮导管,参数单一准确性？操作及并发症,?,微创血流动力学：,PiCCO,容量监护仪,参数全面准确 易操作损伤小,判断病人的血流动力学状态的方法？临床症状体症缺乏根据 经验,17,Central venous catheter,Thermodilution femoral arterial catheter,PiCCO,监测原理,Central venous catheterThermod,18,PiCCO,技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路,PiCCO,热稀释动脉导管,独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测,所有,PiCCO,参数都不需要,肺动脉导管,用,Seldinger,技术进行放置,在病人身体内留置时间达到,10,天甚至更多,注射液温度探头容纳管 （,PV4046,）,压力传感系统 （,PV8115,）包括,PV4046,PiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路,19,PiCCO,技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？,心输出量,（,CO,）,前负荷如何？,全心舒张末期容积,(,GEDV,),扩容治疗会增加心输出量吗？,每搏量变异,(SVV),心脏收缩功能如何？,左室最大收缩力指数,(,dpmax),全心射血分数,(,GEF,),是否会发生或是已经出现了肺水肿？,血管外肺水,（,EVLW,）,PiCCO技术参数能回答以下问题：,20,2- Pulse contour analysis,脉搏轮廓分析法,Two different techniques of CO measurement,with only one device,一台,PiCCO,机器包含了两种测,CO,的技术,1- Transpulmonary thermodilution,经肺热稀释方法,2- Pulse contour analysis Two,21,经肺热稀释方法,RA,LA,RV,LV,Central venous access,cold bolus injection,Femoral arterial line,Temperature detection,Pulmonar,Pulmonary,blood volume,EVLW,Temperature,injection,time,经肺热稀释方法RALARVLVCentral venous,22,经肺,vs.,肺动脉热稀释,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,PULSIOCATH,arterial thermo-dilution catheter,central venous bolus injection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,Transpulmonary TD (PiCCO),Pulmonary Artery TD (PAC),这两种方法所得,CO,都是准确的，热稀释方法关注的只是,时间以及温度改变！,经肺 vs. 肺动脉热稀释Left heartRight H,23,T,b,= Blood temperature,T,i,= Injectate temperature,V,i,= Injectate volume, T,b,.,dt = Area under the thermodilution curve,K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用,Stewart-Hamilton,公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,T,b,x,dt,(T,b,- T,i,),x,V,i,x,K,T,b,Injection,t,D,=,CO,TD a,Tb = Blood temperature心输出量是利用,24,热稀释法测定以下参数,心输出量,(,CO,),及指数,(,CI,),胸腔内血容量,(,ITBV,),及指数,(ITBI,),全心舒张末期容量,(,GEDV,),及指数,(,GEDI,),血管外肺水,(,EVLW,),及指数,(,ELWI,),心功能指数,(,CFI,),全心射血分数,(,GEF,),肺血管通透性指数,(,PVPI,),热稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI),25,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量,(,PCCO,),及指数,(,PCCI,),动脉压,(,AP,),心率,(,HR,),每搏量,(,SV,),及指数,(,SVI,),每搏量变化,(,SVV,),外周血管阻力,(,SVR,),及指数,(,SVRI,),脉搏轮廓法连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO),26,PICCO,的血流动力学参数分类,容量,/,前负荷参数：胸腔内血容积,ITBV,全舒张末期容积,GEDV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PVV,流量,/,后负荷参数：心输出量,CO,每搏量,SV,系统血管阻力,SVR,心率,HR,动脉压,AP,心肌收缩力参数：,全心射血分数,GEF,心功能指数,CFI,左心室收缩力指数,dPmx,肺相关参数：,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,PICCO 的血流动力学参数分类容量/前负荷参数：胸腔内血容,27,正常值范围,ParameterRange,Unit,心指数（,CI,）3.0 5.0l/min/m,2,每搏量指数（,SVI,）40 60ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,）1200 1800dyn*s*cm-5*m,平均动脉压（,MAP,）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF,）25 35%,心功能指数（,CFI,）4.5 6.51/min,心率（,HR,）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI,）680 800ml/m,2,胸腔血容积指数（,ITBI,）850 1000ml/m,2,每搏量变异（,SVV,）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI,） 3.0 7.0ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI,）1.0 3.0,正常值范围ParameterRangeUnit,28,Clinical application,临床应用,Clinical application,29,现在有效循环情况如何,?.,心输出量,!,前负荷怎样补液,OR,利尿,?.,全心舒张末期容积,!,后负荷如何血管活性药物,?.,系统血管阻力,!,还是给与正性肌力药物,?.,左室收缩力指数,!,是否有肺水肿以及程度,?.,血管外肺水,!,.?.,PiCCO,临床应用,CO GEDV,dPmx,SVR EVLW,.,现在有效循环情况如何?.心输,30,Sepsis Shock,感染性休克,C,ardiogenic shock,心源性休克,ALI/ARDS,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫症,Sepsis Shock 感染性休克,31,低血容量,GEDV(,舒张末全心血容量,),，,SVV/PPV,氧供下降,CO,组织缺氧,ScvO2,（,CeVOX,）,血管渗透性上升,EVLW(,血管外肺水,),PVPI(,血管通透指数,),肺水肿,EVLW(,血管外肺水,),PVPI(,血管通透指数,),氧萃取受损,ScvO2(CeVOX),PiCCO,技术,感染性休克,感染性休克,(,Septic shock,),会发生什么状况,?,PiCCO,参数如何来侦测这些问题,?,低血容量 GEDV(舒,32,心排量是否足够,?,是否需要容量管理？,如何管理？,灌注压（,CVP/PAOP,）无法准确反映心内血容量,/,前负荷,GEDI,可以准确的反映血容量状态，,GEDI,不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响,PPV,和,SVV,能够动态的显示容量反应性,PiCCO,技术,感染性休克,心排量是否足够?PiCCO技术感染性休克,33,儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？,如果容量足够（,GEDI,PPV/SVV,）但是,CO,依然低,那么应当选择,正性肌力药物（,inotropes,）,如果,CO,正常甚至很高，但是动脉压依然偏低,应当选择,血管收缩药,vasoconstrictors (SVRI),CFI,(,心功能指数,),和,GEF,(,全心射血分数,),PiCCO,技术,感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？PiCCO技术,34,感染性休克病人监测肺水,?,感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿,在扩容治疗中，过度补充液体,心肌功能受损,肺水增加,10-15%,ELWI,出现升高,X-ray,只有在肺水,100-300%,增长时出现改变,PiCCO,技术,感染性休克,感染性休克病人监测肺水?PiCCO技术感染性休克,35,治疗指南,Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:,灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性,.,使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势,这些技术已经能够在,ICU,内实现, ,PiCCO,技术,感染性休克,治疗指南Surviving Sepsis Campaign,36,CO = 12-15 L/min,SVR = 400-500,ITBVI = 1200 ml/m,2,(800-1000),EVLW = 19-23 ml/kg,(4-7),BP,70/40,mmHg,HR,155 bpm,CVP,5 cmH,2,O,PaO,2,/FiO,2,80 (PEEP 16),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿,+,去甲肾上腺素,!,X,CO = 12-15 L/minBP70,37,定义,:,由于急性心衰导致的脏器灌注不足,继发氧供不足和组织缺氧,主要症状,:,持续低血压， 超过,30,分钟收缩压, 90mmHg, CI 1.8 l/min/m2, S(c)vO2 ,心源性休克,定义:PiCCO技术心源性休克,38,低心排,CO,心收缩力损伤,GEF(,全心射血分数,),CFI(,心功能指数,),组织缺氧,ScvO2 (CeVOX),容量过度,GEDV(,舒张末全心血容量,),肺水肿,EVLW(,血管外肺水,),PVPI(,血管通透指数,),右心功能不全,PiCCO,技术,心源性休克,心源性休克会发生什么状况,?,PiCCO,参数如何来侦测这些问题,?,低心排,39,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联,心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的,前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能,但是,:,过度扩容又会导致进一步心衰,!,后负荷过高,外周阻力过高也会进一步恶化心衰,PiCCO,是唯一能够监测,前负荷,，,后负荷,和,心肌收缩力,之间平衡的技术！,PiCCO,技术,心源性休克,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联PiCCO技术心源,40,EVLW,和,PVPI,在监测心源性休克病人中的价值：,肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症,EVLW,能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展,EVLW,比常规方法如,X,光片敏感度高的多,前负荷以及,EVLW,应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生,PVPI,可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）,PiCCO,是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！,PiCCO,技术,心源性休克,EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值：PiC,41,肺血管通透性增高,PVPI(,血管通透性指数,),肺水肿,EVLW(,血管外肺水,),右心压力增高 ,低心排,CO,容量相对过量,GEDV(,舒张末全心血容量,),PiCCO,技术,ARDS,（急性呼吸窘迫症）,ARDS,会发生什么状况,?,PiCCO,参数如何来侦测这些问题,?,肺血管通透性增高,42,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m,2,),GEDI (ml/m,2,),or,ITBI (ml/m,2,),ELWI* (ml/kg),(slowly responding),3.0,700,850,700,700,850,700,850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m,2,),or,ITBI (ml/m,2,),CFI (1/min),or,GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-800,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,10,10,10,10,V-,V,+,=,增加容量,(! =,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat =,儿茶酚胺心血管药物,* SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI,43,谢谢,谢谢,44,