Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病用药,?冠心病合理用药指南?2022年卫计委,万建伟 2022年12月26日,第一页，共四十五页。,定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,第二页，共四十五页。,现状,心脑血管病夺命居各种疾病之首,死亡 350万人/年相当于9590人/天;400 人/小时;1人/10秒钟,全国心脑血管病患者2.9亿人,第三页，共四十五页。,动脉粥样硬化形成示意图,危险因素,内皮细胞,损伤,血小板吸附,脂质浸润,生长因子大量释放,SMC,转移到血管 内膜并在此增殖,泡沫细胞形成 结缔组织合成,动脉粥样硬化形成,第四页，共四十五页。,危险因素,高血压,血脂异常,糖尿病,吸烟,不良饮食习惯,心理社会因素,饮食结构,遗传因素,年龄,性别,第五页，共四十五页。,分型,1.无病症性心肌缺血型:无病症,心电图提示,2.心绞痛型:发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血缺乏引起,3.心肌梗死型：缺血病症严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死,4.缺血性心肌病型：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。,5.猝死型：突发心搏骤停引起的死亡,第六页，共四十五页。,最新分类,慢性冠脉病,急性冠脉综合征,ACS,第七页，共四十五页。,冠心病的两个发病顶峰期：一是每年的11月1月，第二个顶峰是每年的3月4月。,原因：1、天气寒冷，引起血管收缩、痉挛，,2.老年人抵抗力较弱，对外界环境变化比较敏感，冬天寒冷，引起身体其他疾病如风湿病、过敏性疾病、呼吸道疾病、皮肤疾病等的发作，都会增加心脏的负担，,3.天气寒冷，人们的生活方式改变，如活动减少，膳食结构改变。,第八页，共四十五页。,治疗,治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗,第九页，共四十五页。,非,药物治疗,一血管重建治疗：,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。,对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用于药物不能控制病症；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。,二顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。,适用于药物治疗难以奏效又不适于血管重建治疗的难治性慢性稳定性心绞痛。,第十页，共四十五页。,药物,治,治疗,减轻,病,病症,、,、改,善,善缺,血,血药,物,物,预防,心,心机,梗,梗死,、,、改,善,善预,后,后药,物,物,第十,一,一页,，,，共,四,四十,五,五页,。,。,一、,减,减轻,病,病症,、,、改,善,善供,血,血药,物,物,目前,减,减轻,病,病症,、,、改,善,善缺,血,血的,药,药物,共,共有,三,三类,：,：,受,体,体阻,滞,滞剂,硝酸,酯,酯类,药,药物,钙离,子,子拮,抗,抗剂,减轻,病,病症,及,及改,善,善缺,血,血药,物,物应,和,和预,防,防心,肌,肌梗,死,死及,死,死亡,的,的药,物联,合,合应,用,用。,受,体,体阻,滞,滞剂,同,同时,有,有两,方,方面,作,作用,。,。,药物,治,治疗,第十,二,二页,，,，共,四,四十,五,五页,。,。,1,、,受体,阻,阻滞,剂,剂,选择,性,性,1,受体,阻滞,剂,剂：,美,美托,洛,洛尔,、,、比,索,索洛,尔,尔、,阿,替洛,尔,尔,非,选择,性,性,1,受体,阻滞,剂,剂：,普萘,洛,洛尔,非,选择,性,性,受体,阻,阻滞,剂,剂,：,阿罗,洛,洛尔,和,和拉,贝,贝洛,尔,尔,机制,:,受体,阻,阻滞,剂,剂能,抑,抑制,心,心脏,肾上,腺,腺素,能,能受,体,体，,从,从而,减,减慢,心,心率,，,，减,弱,弱心,肌,肌收,缩,缩力,，,，降,低,低血,压,压，,以减,少,少心,肌,肌耗,氧,氧量,，可,以,以减,少,少心,绞,绞痛,发,发作,和,和增,加,加活,动,动耐,量,量。,第十,三,三页,，,，共,四,四十,五,五页,。,。,受体,阻滞,剂,剂使,用,用,使用,受,体,体阻,滞,滞剂,从,从小,剂,剂量,并,并逐,步,步增,至,至最,大,大耐,受,受剂,量,量,用药,后,后要,求,求静,息,息心,率,率降,至,至55,60,次,次/,分,分，,严,严重,心,心绞,痛,痛患,者,者如,无,无心,动,动过,缓,缓病,症,症，,可,可,将,将心,率,率降,至,至50,次,次/,分,分,如无禁忌,证,证，,受,受体阻,滞,滞剂应作,为,为稳定型,心,心绞痛的,初,初始治疗,药,药物,禁忌症：,伴,伴有严重,心,心动过缓,和,和高度房,室,室传导阻,滞,滞、窦房,结,结功能紊,乱,乱、有明,显,显的支气,管,管痉挛、,支,支气管哮,喘,喘的患者,禁,禁用受,体,体阻滞剂,。,。外周血,管,管疾病及,严,严重抑郁,症,症是相对,禁,禁忌症，,慢,慢性肺心,病,病可谨慎,使,使用高度,选,选择性1受体阻,滞,滞剂。无,固,固定狭窄,的,的冠脉痉,挛,挛造成的,缺,缺血，如,变,变异型心,绞,绞痛，不,宜,宜使用,受,受体阻滞,剂,剂，应首,选,选CCB,。,。,第十四页,，,，共四十,五,五页。,常用,受体阻滞,剂,剂,药品名称,常用剂量,服药方法,选择性,普奈洛尔,美托洛尔,美托洛尔缓释片,阿替洛尔,比索洛尔,阿罗洛尔,10,20mg,25-100mg,50-200mg,25,50mg,5-l0mg,5-l0mg,每日,2-3,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,非选择性,1,选择性,1,选择性,1,选择性,1,选择性,、,选择性,第十五页,，,，共四十,五,五页。,2,、硝酸酯,类,类药物,舌下含服,或,或喷雾型,硝,硝酸甘油,即,即用于心,绞,绞痛发作,时,时缓解病,症,症用药物,，,，也可用,于,于活动前,数,数分钟使,用,用，以减,少,少心绞痛,发,发作。长,效,效硝酸酯,类,类不适宜,用,用于心绞,痛,痛急性发,作,作的治疗,，,，而用于,慢,慢性长期,治,治疗。,每天用药,时,时应注意,给,给予足够,的,的无药间,期,期，以减,少,少耐药性,的,的发生。,如,如劳力型,心,心绞痛患,者,者日间服,药,药，夜间,停,停药，皮,肤,肤敷贴片,白,白天敷贴,，,，晚上除,去,去。缓控,释,释剂型？,不良反响,：,：头痛、,面,面色潮红,、,、心率反,射,射性增快,、,、低血压,服用短,效,效硝酸酯,类,类药物时,更,更明显,。,。严重的,主,主动脉狭,窄,窄或肥厚,性,性梗阻性,心,心肌病引,起,起的心绞,痛,痛，不宜,使,使用硝酸,酯,酯类药物,。,。因硝酸,酯,酯类药物,能,能降低心,脏,脏前负荷,和,和减少左,室,室容量，,能,能进一步,加,加重左室,流,流出道的,梗,梗阻程度,，,，而严重,的,的主动脉,瓣,瓣狭窄患,者,者可因前,负,负荷的降,低,低进一步,减,减少心搏,出,出量，有,造,造成晕厥,的,的危险。,第十六页,，,，共四十,五,五页。,2,、硝酸酯,类,类药物,硝酸酯类,为,为内皮依,赖,赖性血管,扩,扩张剂，,能,能减少心,肌,肌需氧和,改,改善心肌,灌,灌注，改,善,善心绞痛,病,病症。,硝酸酯类,药,药物会反,射,射性增加,交,交感神经,张,张力使心,率,率增快，,因,因此常联,合,合负性心,律,律药物，,如,如受体,阻,阻滞剂与,非,非二氢吡,啶,啶类钙拮,抗,抗剂治疗,慢,慢性心绞,痛,痛。联合,用,用药的抗,心,心绞痛作,用,用优于单,独,独用药。,第十七页,，,，共四十,五,五页。,常用硝酸,酯,酯类药物,剂,剂量,药物名称,使用方法,/,剂型,剂量,用法,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,舌下含服,喷雾剂,皮肤贴片,普通片,缓释片或胶囊,普通片,缓释片或胶囊,0.5-0.6 mg,0.4 mg,5 mg,10,一,30m,20-40 mg,2Omg,40,6Omg,一般连用不超过,3,次，每次相隔,5min,l5min,内不超过,1.2mg,每日,1,次，注意要定时揭去,每日,3-4,次口服,每日,1,2,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,第十八页,，,，共四十,五,五页。,3,、钙离子,拮,拮抗剂,钙离子拮,抗,抗,剂通过改,善,善冠状动,脉,脉血流和,减,减少心肌,耗,耗氧量起,缓,缓解心绞,痛,痛作用，,对,对变异性,心,心绞痛或,以,以冠状动,脉,脉痉挛为,主,主的心绞,痛,痛，钙拮,抗,抗剂是一,线,线药物,。,合并高血,压,压的冠心,病,病患者可,应,应用长效,钙,钙拮抗剂,作,作为初始,治,治疗,药物,第十九页,，,，共四十,五,五页。,3,、钙离子,拮,拮抗剂,地尔硫卓,和,和维拉帕,米,米能减慢,房,房室传导,，,，常用于,伴,伴有房颤,或,或房扑的,心,心绞痛患,者,者。不应,用,用于已有,严,严重心动,过,过缓、高,度,度房室传,导,导阻滞及,病,病态窦房,结,结综合征,患,患者。,稳定性心,绞,绞痛合并,慢,慢性心衰,患,患者必须,应,应用长效,钙,钙拮抗剂,时,时，建议,选,选择氨氯,地,地平或非,洛,洛地平。,不良反响,：,：外周水,肿,肿、便秘,、,、心悸、,面,面部潮红,是,是所有钙,拮,拮抗剂的,不,不良反响,。,。低血压,也,也时有发,生,生，头痛,、,、头晕、,疲,疲乏无力,也,也可能发,生,生。,第二十页,，,，共四十,五,五页。,3,、钙离子,拮,拮抗剂,当使用长,效,效钙拮抗,剂,剂单一治,疗,疗或联合,受体阻,滞,滞剂治疗,效,效果不满,意,意时，将,长,长效钙拮,抗,抗剂换为,或,或加用长,效,效硝酸酯,类,类药物或,尼,尼可地尔,，,，使用硝,酸,酸酯类药,物,物应防止,耐,耐药性产,生,生。,钙拮抗剂,与,与受体,阻,阻滞剂联,用,用：,受,受体阻滞,剂,剂可减轻,二,二氢吡啶,类,类钙拮抗,药,药引起的,反,反射性心,动,动过速，,非,非二氢吡,啶,啶类钙拮,抗,抗药地尔,硫,硫卓和维,拉,拉帕米可,作,作为受,体,体阻滞剂,有,有禁忌患,者,者的替代,药,药物，但,非,非二氢吡,啶,啶类钙拮,抗,抗药与,受,受体阻滞,剂,剂联用能,使,使传导阻,滞,滞和心肌,收,收缩力的,减,减弱更加,明,明显，老,年,年人、已,有,有心动过,缓,缓或左室,功,功能不良,的,的患者要,防,防止使用,。,。,第二十一,页,页，共四,十,十五页。,常用钙离,子,子拮抗剂,药,药物剂量,药品名称,常用剂量,服用方法,硝苯地平控释片,氨氯地平,非洛地平,尼卡地平,贝尼地平,地尔硫卓片,地尔硫卓缓释片,维拉帕米,维拉帕米缓释片,30-60mg,5-10mg,5-10mg,40mg,2-8mg,30-90mg,90-180mg,40-80mg,120-240mg,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,第二十二,页,页，共四,十,十五页。,4,、其他药,物,物治疗,1,、改善代,谢,谢性药物,：,：曲美他,嗪,嗪通过调,解,解心肌能,源,源底物，,抑,抑制脂肪,酸,酸氧化，,优,优化心肌,能,能量代谢,，,，能改善,心,心肌缺血,及,及左心功,能,能，缓解,心,心绞痛，,可,可与,受体阻滞,剂,剂联用，,