单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,压疮护理的新进展,压疮基本知识回顾,定义,组织受压,循环障碍,组织破坏,危险因素,外源性,内源性,好发,仰卧，侧卧，平卧,俯卧，坐位,其他与卧位无关,内容概要,压疮护理前沿,美国国家压疮咨询小组（,NPUAP,美国伤造口失禁护理学会,压疮预防新进展,Braden,压疮风险评估量表使用指南,临床中使用,Braden,表中的问题及注意事项,压疮治疗新进展,分级,预防治疗,美国国家压疮咨询小组,会议,NPUAP,（美国国家压疮咨询小组），或许在不久的将来，它有可能会更名为,NPIAP,（,美国国家压,力性损伤,咨询小组,）,。,Pressure Ulcer,，,Pressure Injury,，虽然一个单词之差，但也给业内带来了不小的震动。,美国国家压疮咨询小组,2016,年,4,月,13,日，美国国家压疮咨询小组（,NPUAP,）在其官方网站上发布声明，将,“,压力性溃疡（,Pressure Ulcer,压疮）,”,这一术语更名为,“,压力性损伤（,Pressure Injury,）,”,，并更新了压力性损伤的分期系统以及相关示意图。,这次内容的更新主要源于,4,月,8-9,日在芝加哥召开的专家会议，此次会议共有,400,余名专业人士参与。弗吉尼亚大学护理学系教授，,JWOCN,主编,Dr. Mikel Gray,主持整个会议的讨论以及投票，,Dr. Laura Edsberg,和,Dr. Joyce Black,担任此次内容更新专职小组的联合主席,第,48,届美国伤造口失禁护理学会,在,2016,年,6,月,7,日，第,48,届美国伤造口失禁护理学会的年会上，,Laura Edsberg,带来了,“NPUAP Pressure Injury Staging System”,的主题演讲，向全世界介绍了这一内容更新以及其背后的故事。,首先是,“,压疮,”,变为了,“,压力性损伤,”,，另外对于发生部分，增加了,“,医疗器械或其他设备,”,，看看当时,400,多名专家的投票意见：,83%,的专家认为在定义中需加入医疗器械相关概念，,93%,的专家认为除了医疗器械，其他设备也有可能引发压力性损伤。,新旧定义的对比,首先是,“,压疮,”,变为了,“,压力性损伤,”,，,另外对于发生部分，增加了,“,医疗器械或其他设备,”,，看看当时,400,多名专家的投票意见：,83%,的专家认为在定义中需加入医疗器械相关概念，,93%,的专家认为除了医疗器械，其他设备也有可能引发压力性损伤。,新旧定义的对比,新的分级示意图,1,期压力性损伤,2,期表现,3,期表现,4,期表现,不可分期表现,深部组织压力性损伤,压疮预防新进展,重视高危病人的筛选,Braden,量表使用指南,临床中使用,Braden,表中的问题,允许难免压疮出现,难免压疮申报制度,难免压疮申报要求及标准,翻身的方法及频率,根据风险程度不同有不同频率,翻身方法提倡,30,度,多功能电脑版护理活动床,压疮风险评估量表,诺顿评估表,、,安德森评估表,、,Braden,评估表,、,杰克逊评估表,、,卡宾评估表,评估的重要性,正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。,对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。,积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。,国际上常用并得到公认的评估表有：,Braden,评估表,、,诺顿评估表,、,安德森评估表,、,杰克逊评估表,、,卡宾评估表,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，压疮发生率可降至,11.5%,。,已发生的压疮中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,世界上许多医疗机构采用,Braden,评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降,50%-60%,。,难免压疮,是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件,(,如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等,),，还是难免要发生的压疮。,转变率：,预防压疮首先：,正确评估病人,哪些人有发生压疮的危险？,危险的程度如何？,效 果 评 价,内 容,Braden评分表,预 防 措 施,讨 论,案 例,1,3,2,5,评估方法,4,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,未受损害,2.,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,严重受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,适当,良好,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,有明显的预测价值,计分标准详细,可操作性强,护士容易掌握,Braden,评分法,优势,Braden,评分法,不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。,拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用,Braden,评分。,特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（,12,天）等特异性不高。,卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良,危重病患者,意识不清患者,Braden,评分法,适用于,效果评价,临床护士应用,Braden,评分是否及时,Braden,评分结果是否符合患者的情况,Braden,评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况,Braden,评分,12,分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并,核实上报的情况是否与访视情况相符,患者及家属是否了解压疮预防相关知识,进行预防措施后有无压疮的发生,发生压疮后有无上报并请会诊,对潜在的问题提出有关的注意事项,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由责任护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,未受损害,2.,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,适当,良好,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,预防措施,轻度危险,（15-16分）,中度危险,（13-14分）,高度危险,（12分）,每,2-4,小时翻身一次,帮助患者进行最大限度,的身体移动,保护受压部位，使用减,压装置,处理危险因素的存在,告知患者及家属,每,2,小时翻身一次,30,度角,侧卧并使用泡,沫敷料或软枕，保护受,压部位，处理危险因素,根据病情进行身体移,动,告知患者及家属并签,名,报告护士长并每周评分,2,次,每,1-2,小时翻身一次,（,2,）,-,（,4,）与中度,危相同险,填写压疮预警报告表,24,小时内上报护理部,每周评分两次,床头挂防压疮警示卡,严格进行床边交接制,度,Braden,压疮风险评估量表使用指南,感觉知觉程度,能有意义地反映出于压力相关的不适。,1,分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2,分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,3,分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。,4,分：,未受,损害（,没有改变,）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,Braden,压疮风险评估量表使用指南,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度。,1,分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。,2,分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。,3,分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换,1,次床单,。,4,分：,很少,潮湿。,通常皮肤是干的，常规更换床单即可。,Braden,压疮风险评估量表使用指南,活动能力,躯体活动的能力。,1,分：卧床不起。限制在床上。,2,分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。,3,分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。,4,分：经常步行。每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走,1,次,Braden,压疮风险评估量表使用指南,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力。,1,分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,2,分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。,3,分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。,4,分：,不,受限。,经常独立地完成大幅度的体位改变。,Braden,压疮风险评估量表使用指南,营养,平常的食物摄入模式,。,1,分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,，每天能摄入,2,份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于,5,天。,2,分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,。每天蛋白质摄入,3,份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。,3,分：,营养摄入适当,。可摄入供给量的一半以上。每天4,份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或,TPN,能达到绝大部分营养所需。,4,分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃,4,份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。,皮肤压疮危险性评估表填写说明,1,、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。,2,、当评分,12,分的高危患者，需要填写动态观察表。,3,、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录。,4,、评分,12,分，需采取预防措施，告知家属签字。,5,、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者及时告知护士长。,6,、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估，严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记录单上至危险因素解除。,7,、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素的得分相加,:,如,1+2+1+2+1+2=9,。,压疮分期,压疮分期,一期,二期,三,期,四,期,不可分期,可疑深部组织损伤期,治 疗,传统疗法,纱布换药，烤灯等,湿,性敷料的使用,压疮的治疗原则,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！,伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢 谢,