,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,创新思路 预算管理,质量考核 全程控制,1创新思路 预算管理,2,目录,1,改革的思路,2,改革的方法,3,改革的成效,4,改革的特点,5,下一步思考,2目录1改革的思路2改革的方法3改革的成效4改革的特点5下一,3,目录,一、改革的思路,3目录一、改革的思路,4,改革的思路,关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见,（人社部发,201163,号）,任务目标：,1、结合基金收支预算管理加强总额控制,2、建立和完善谈判机制与风险分担机制,3、逐步形成激励与约束并重的支付制度,文件指导,4改革的思路 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见,5,改革的思路,数据分析,挖掘十年数据，调研分析，比较论证,初步方案,吉林会议期间请专家指导,明确了支付方式与结算办法的区别,专家指导,初步方案形成,出台方案,2013年1月，以政府名义下发文件,修改方案,研究讨论、修改论证、完善方案,5改革的思路数据分析挖掘十年数据，调研分析，比较论证初步方案,6,目录,二、改革的方法,6目录二、改革的方法,7,改革的方法,文 件,南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知,（洪府发,20135,号）,通过预算管理实行的在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法,7改革的方法文 件南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院,8,改革的办法,总 量 控 制,预 算 管 理,月 预 结 算,年 度 决 算,病种分值付费方式的原则：,8改革的办法 总 量 控 制病种分值付费方式的,9,改革的办法,病 种 分 值,总 量 控 制,年 度 决 算,预 算 管 理,9改革的办法 病 种 分 值,10,改革的方法：,病种分值,病种的确定,基准病种及其分值的确定,病种分值的确定,上传病种分值的计算,月度总分数,年度总分数,10改革的方法：病种分值 病种的确定,11,改革的方法：,病种分值病种的确定,1,确定,病种分值表,中的病种,从保存十年的数据库里筛选病种：,按照医院上传的病种（出院第一诊断）发生例数汇总排,序，将发生例数多且统筹费用占,80,的病种确定为,病种分,值表,中的病种，并以,ICD-10,码规范病种名称。,11改革的方法：病种分值病种的确定1确定病种分值表中的,12,改革的方法：,基准病种及分值的确定,基准病种：临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术,成熟、质量可控且费用稳定的病种,基准病种费用,：,由该病种全市该等级各定点医疗机构近三,年均次住院统筹费用确定,基准病种分值：,1000,（作为参照）,2,确定基准病种及分值,12改革的方法：基准病种及分值的确定2确定基准病种及分值,13,改革的方法：,病种分值基准病种及分值的确定,2013-2015,年基准病种及分值,13改革的方法：病种分值基准病种及分值的确定2013-20,14,改革的方法：,病种分值的确定,3,确定,病种分值表,中病种的分值,各病种的平均住院统筹费用,各病种的分值基准病种分值,基准病种的平均住院统筹费用,14改革的方法：病种分值的确定3确定病种分值表中病种的分,15,改革的方法：,病种分值病种分值的确定,15改革的方法：病种分值病种分值的确定,16,改革的方法：,病种分值病种分值的确定,例如：,1,、伤寒的非手术分值,伤寒三级医院前三年的平均统筹费用为,3405.48,元,三级医院基准病种的平均统筹费用为,7670,元，分值为,1000,分,伤寒的非手术分值,10003405.487670,444,2,、霍奇金病的非手术分值,霍奇金病三级医院前三年的平均统筹费用为,9894.30,元,三级医院基准病种的平均统筹费用为,7670,元，分值为,1000,分,霍奇金病的非手术分值,10009894.307670,1290,16改革的方法：病种分值病种分值的确定例如：1、伤寒的非手,17,改革的方法：,病种分值病种分值的确定,关于发布我市职工医保“总量控制下的病种分值付费”,结算,、基准病种、医院等级系数的通知,（洪人社发,201,3,6,1号）,文 件,17改革的方法：病种分值病种分值的确定文 件,18,改革的方法：,病种分值病种分值的确定,病种分值表,不是固定不变的，需要不断补充和完善。我们,每年根据住院病种和费用的变化，提出,病种分值表,的调整方案，,由所有定点医疗机构参与，进行投票确定。,2013,年，确定了,627,种病种及分值,2014,年，增加了,20,个病种，调整了,30,个病种的分值（共,647,种）,2015,年，,增加了,100,个病种，删除,了,100,个病种，调整了,50,个,病种的分值（共,647,种）,18改革的方法：病种分值病种分值的确定 病种,19,改革的办法：,病种分值上传病种分值的计算,有对照病种的分值确定,：,1,、,费用正常病例,的病种分值：按,病种分值表,中的病种分值确定,4,上传病种分值的计算,19改革的办法：病种分值上传病种分值的计算 有对照,20,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,2,、,费用异常病例,的病种分值确定：,为防止定点医院减少医疗服务量或提供过度的医疗服务，将实,际,发生住院统筹费用为该病种同等级定点医疗机构平均住院统筹费,用,1.5,倍以,或,80%,以下,的病例列为费用异常病例,20改革的方法：病种分值上传病种分值的计算,21,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,高于,150%,的病种分值,= ,（该病例的,住院统筹费用,上年度该等级定点,医疗机构该病种的,平均住院统筹费用,）,-,1.5,+,1 ,该病种的分值,21改革的方法：病种分值上传病种分值的计算高于150%的病,22,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”。该病种在,病种分值表,中的,非手术分值为,968,分值计算,：基准病种平均统筹费用为,9222.56,元，其分值为,1000,分,该病例平均住院统筹费用为,968,分,1000,分,9222.56,元,/,分,= 8927.44,元,该病例实际上传的统筹费用为,19014.2,元,19014.2,元, 8927.44,元,100% = 212.99%,150%,）,该病例实际统筹费用高于平均住院统筹费用的,150%,以上，属于,费用异常病例,按上传费用,可得分值,=19014.2,元, 9.22256,元,/,分,=,2062,分,按公式计算,可得分值,= ,（,19014.2 8927.44,）,-1.5+1,968,分,=,1578,分,少得分值,= 19014.2,元, 9.22256,元,/,分,1578,分,= 484,分,22改革的方法：病种分值上传病种分值的计算,23,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,低于,80%,的病种分值,=,该病例的,住院统筹费用,上年度该等级定点医疗机构,该病种的,平均住院统筹费用,该病种分值,23改革的方法：病种分值上传病种分值的计算,24,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”,分值计算,： 该病种在,病种分值表,中的非手术分值为,968,分,基准病种平均统筹费用,为,9222.56,元，其分值为,1000,分,该病种,平均统筹费用,为,968,分,1000,分,9222.56,元,/,分,= 8927.44,元,该病例,实际上传的统筹费用,为,3534.95,元，,（,3534.95,元, 8927.44,元,100% = 39.6%,80%,）,该病例实际统筹费用低于平均住院统筹费用,80%,以下，属于,费用异常病例,按上传对应分值,=968,分,按公式计算,可得分值,= 3534.95,元, 8927.44,元,968,分,= 383,分,少得分值,= 968,分,-383,分,=585,分,24改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 例如：参保人在,改革的方法：,病种分值上传病种分值的计算,无病种分值对照病例的病种分值确定,比照基准病种费用确定,例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“甲状腺癌”,分值计算,：,基准病种平均统筹费用为,9222.56,元，其分值为,1000,分,该病例实际上传的统筹费用为,5930,元,按公式计算,可获得分值,= 5930,元,9222.56,元,/,分,1000 = 643,分,改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 无病种分值对照病,26,改革的方法：,病种分值月度总分数,各定点医疗机构当月总分数,=,该定点医疗机构当月病种的总分数,X,该定点医疗机构,等级系数,+,无对照病种病例的总分数,例如：江西省人民医院,2015,年月度总分数：,对照病种分数：,4084854,分,无对照病种分数：,2688469,分,等级系数：,1.1,月度总分数,4084854 1.1,2688469,7181808.4,分,5,月度总分数,26改革的方法：病种分值月度总分数 各定点医疗,27,改革的方法：,病种分值月度总分数,等级系数,定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。,原则上，等级系数按三级甲等定点医疗机构、其它三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）分别确定。,但这样确定等级系数是建立在实行“一个灶台吃饭”的基础上的。目前，南昌市实行“分灶吃饭”，各等级医院的等级系数以,1.0,为基础，各等级医院内部根据医院规模、技术水平进行调整。,27改革的方法：病种分值月度总分数 等级系数,28,改革的方法：,病种分值月度总分数,等级系数,南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为,1.1,，其他均为,1.0,根据两年来的实际运行情况，,2015,年将江西省中医药大学附属医院等级系数由,1.0,调整为,1.05,，江西省肿瘤医院等级系数由,1.0,调整为,1.02,。南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为,1.1,，其他均为,1.0,根据两年来的实际运行情况，,2015,年将江西省中医药大学附属医院等级系数由,1.0,调整为,1.05,，江西省肿瘤医院等级系数由,1.0,调整为,1.02,。,28改革的方法：病种分值月度总分数,29,改革的方法：,病种分值年度总分数,年度总分数该定点医疗机构月度总分数之和,X,该定点,医疗机构考核系数,6,年度总分数,29改革的方法：病种分值年度总分数年度总分数该定点医疗机,30,改革的方法：,病种分值,考核系数,考核系数反映了各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管，是,医疗保险经办管,理部门用于评价定点医疗机构医疗服务质量的衡量器。,2013,年启动之初，考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际,报销比例,等指标,原考核系数,（重复住院率指标人均费用增长率指标,+,实际报销比例指标）,/ 3,2015,年，由南昌市医保处提出调整方案，所有定点医疗机构进行投票确定，,将原来的,“重复住院率”调整为“重复住院率增长率”。,调整的考核系数,（重复住院率增长率指标人均费用增长率指标,+,实际报销比例指标）,/ 3,考核系数,30改革的方法：病种分值考核系数 考核系数反映了各,31,改革的方法：,病种分值,考核系数,考核系数,重复住院率增长率,实际报销比例,人均住院费用增长率,防止分解住院,防止分解住院和过度医疗，控制统筹费用的支出,保障参保人权益,31改革的方法：病种分值考核系数考核系数重复住院率增长率,32,改革的方法：,病种分值考核系数,为防止定点医院推诿重症患者和疑难疾病患者，对三级以上定点,医疗机构,确定一定比例的人次作为特殊病例，不纳入考核指标的计算。,特殊病例的确定标准为,：,当年度实际发生住院,10000,人次以上的，按,3,比例由定点医院自行确定,当年度实际发生住院,10000,人次以下的，按,2,比例由定点医院自行确定,32改革的方法：病种分值考核系数 为,33,重复住院率增长率指标,改革的方法：,病种分值,考核系数,重复住院率增长率考核标准 / 该院当年度实际重复住院率增长率,重复住院率增长率考核标准：年终该等级医院重复住院率增长率的平均值,该院重复住院率增长率：该院出院人员重复住院率与上年度出院人员重复住院率,的差额占上年度出院人员重复住院率的比率,重复住院率增长率本年度出院人员重复住院率,-,上年度出院人员重复住院率）,上年度出院人员重复住院率,X,100,1,33重复住院率增长率指标改革的方法：病种分值考核系数重复,34,改革的方法：,考核系数重复住院率增长率,注：,重复住院率增长率考核标准进行住院人数加权,重复住院率增长率考核标准各医院重复住院率增长率,(,考核,),与住院人数的乘积之和,除以该等级医院的住院总人数,34改革的方法：考核系数重复住院率增长率注：重复住院率增,35,人均住院费用增长率指标,改革的方法：,考核系数,人均住院费用增长率,人均住院费用增长率考核标准 / 该院当年度人均住院费用增长率,人均住院费用增长率考核标准：年终该,等级医院,人均住院费用增长率的平均值,该院当年度人均住院费用增长率：该院出院人员人均住院总费用与上年度出院人员,人均住院总费用的差额占上年度出院人员人均住院总费用的比率,人均住院费用增长率,=,（本年度出院人员人均住院总费用,-,上年度出院人员人均,住院总费用）,上年度出院人员人均住院 总费用,X,100,1,35人均住院费用增长率指标 改革的方法：考核系数人均住院费,改革的方法：,考核系数,人均住院费用增长率,注：人均费用增长率考核标准进行住院人数加权,人均费用增长率考核标准各医院人均费用增长率,(,考核,),与住院人数的乘积之和除以该等级医院的住院总人数,改革的方法：考核系数人均住院费用增长率注：人均费用增长率考,37,实际报销比例指标,改革的方法：,考核系数,实际报销比例,该院当年度实际报销比例/ 实际报销比例考核标准,实际报销比例考核标准：年终该等级医院实际报销比例的平均值,反映城镇职工基本医疗保险去除医疗保险服务管理中无法控制的,起付标准,和,高额限价内置放材料最高限额以上,自费部分金额、,床位费超标,自费部分,金额后的政策待遇水平,实际报销比例,=,实际报销金额,（医疗费用总金额,-,起付标准,-,高额限价体内,置放材料最高限额以上自费部分金额,-,床位费超标自费部分金额）,X,100,37实际报销比例指标 改革的方法：考核系数实际报销比例该,38,改革的方法：,考核系数,实际报销比例,注：总费用已剔除高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额,实际报销比例考核标准该等级医院统筹总支出,(,该等级医院总费用起付标准超床费,),38改革的方法：考核系数实际报销比例注：总费用已剔除高额,39,改革的方法：,考核系数,考核系数,考核系数（重复住院率增长率指标,+,人均费用增长率指标,+,实际报销比例指标）,/ 3,例如： 江西省人民医院的考核系数,（,0.993806727,1.036303509,0.998773526,）,/ 3,1.009627921,39改革的方法：考核系数考核系数考核系数（重复住院率增长,40,改革的方法：,考核系数,40改革的方法：考核系数,41,改革的方法：,病种分值年度总分数,年度总分数该定点医疗机构月度总分数之和,X,该定点医疗机构考核系数,例如： 江西省人民医院,2015,年年度总分数：,月度总分数：,7181808.4,考核系数：,1.009627921,年度总分数 ,7181808.4 ,1.009627921,7250954.28,6,年度总分数,41改革的方法：病种分值年度总分数 年度总分数该定点医,42,改革的方法：,病种分值年度总分数,42改革的方法：病种分值年度总分数,43,改革的方法：,总量控制,统筹基金,个人账户,风险储备金,（,10%,当年统筹基金）,统筹基金支出可支付额度,（90%当年统筹基金）,1,统筹基金支出可支付额度,单位正常缴费,改制单位预缴,灵活就业缴费,失业基金代缴,特困财政补贴,其 他,1、普通住院费用；,2、按床日、项目支付费用：,3,、门诊特殊慢性病费用；,4,、异地零星报销费用；,5,、异地联网费用；,6,、单列门诊费用；,7,、其他费用（光明工程、麻风病等）,43改革的方法：总量控制统筹基金 风险储备金1统筹,44,改革的方法：,总量控制,44改革的方法：总量控制,45,201,5,年统筹基金支出可支付额度,基金总收入,21.72,亿元,个人账户,8.40,亿元,统筹基金,13.32,亿元,统筹基金支出可支付额度,11.99,亿元,风险储备金（按,10%,提取,）,1.33,亿元,改革的方法：,总量控制,452015年统筹基金支出可支付额度基金总收入个人账户统筹基,46,改革的方法：,总量控制,依据前三年医疗保险基金实际支付情况，确定各科目统筹基金支付比例和可支付额度,统筹基金各支付科目总量,2,46改革的方法：总量控制 依据前三年医疗保险基,47,改革的方法：,总量控制,2015,年度住院统筹基金可支付额度表,确定,病种分值支付各等级医院的总量,3,47改革的方法：总量控制,48,年度决算额度公式,=,上年度住院统筹费用实际支付额,X,（,1,+,住院人数增长率）,X,(1,+,70%,X,人均统筹基金增长率,）,+,调整政策待遇水平所需统筹基金支出额,改革的方法：,年度决算,48年度决算额度公式 改革的方法：,49,改革的方法：,年度决算,2015,年度,决算额度,公式,738449194.39,（,1,10.13,）,(1,70,15.08,),0,899075287.81,元,2015,年度,统筹基金支出可支付额度,为：,918413887.41,元,按公式计算出的年度决算额度,低于,2015,年度统筹基金支出可支付额度,因此，,2015,年度决算额度取用,899075287.81,元。,49改革的方法：年度决算 2015年度决算额度公式 ,50,改革的方法：,年度决算,50改革的方法：年度决算,51,改革的方法：,年度决算,51改革的方法：年度决算,52,改革的方法：,年度决算,1,、 各定点医疗机构年度总分值,=,该定点医疗机构月度总分值之和,X,考核系数,年度决算：,2,、分值（每分的值）全市该等级定点医疗机构本年度决算额度,全市该等级定点医疗机构本年度总分值,3,、各定点医疗机构本年度实际应拨付的费用定点医疗机构本年度总分,X,每分的值,三项,扣款费用,4,、各定点机构年终实际支付的费用 分值,X,该定点医疗机构本年度总分,X,该定医疗机构核拔比例,三项扣款费用,该定点医疗机构按月预结算费用总金额,52改革的方法：年度决算1、 各定点医疗机构年度总分值=该定,53,改革的方法：,三项扣款,三项扣款,2、稽核违规费用的三倍扣款（超限制用药、过度医疗等违规行为）,1、拒刷卡费用（院前门诊、拒刷卡、外院检查费用等）,3、实际报销比例未达到70%标准的差额费用（每例未达标准的差额扣款）,例如：江西省人民医院 拒刷卡费用：,6906.14,元,违规费用的三倍扣款：,76122.18,元,实际报销比例未达,70%,的差额费用：,689091.43,元,53改革的方法：三项扣款三项扣款 2、稽核违规费用的三倍,54,改革的方法：,三项扣款,对实际报销比例未达到70%标准的差额费用，是指每个病例未达标准,的差额扣款。,例如：,某参保人在某三级医院住院，发生住院总费用,9995.7,元，起付标准,700,元，,超床费,50,元，人工晶体超限价,1978.37,元，统筹支付,4029.54,元。,参保人的实际报销比例,4029.54(9995.7,700,50,1978.37),100%,55.45,未达到70%标准的差额扣款,(9995.7,700,50,1978.37),（70, ,55.45,）,1057.40,54改革的方法：三项扣款 对实际报销比例未达到7,55,改革的方法：,三项扣款,55改革的方法：三项扣款,56,改革的方法：,年终决算实际拨付,1,、 江西省人民医院年度总分值,=,该院月度总分值之和,X,考核系数,7181808.4,X,1.009627921 = 7250954.28,例如：江西省人民医院,2015,年度决算情况,：,2,、分值（每分多少钱）全市三级医院,2015,年度决算额度,全市三级医院,2015,年度总分值,853307285.31,91519045.6003539 = 9.32,3,、该院,2015,年度实际应拨付的费用,=,该院,2015,年度总分,X,每分的值,三项扣款费用,7250954.28,X 9.32,772119.75 = 66834486.86,4,、该院年终实际支付的费用分值,该院,2015,年度总分,X,该院核拔比例,三项扣款费用,该院按月预,结算费用总金额,9.32,X,7250954.28,X,99%,772119.75,51659892.72 = 14498528.07,56改革的方法：年终决算实际拨付1、 江西省人民医院年度总分,57,改革的方法,57改革的方法,58,改革的方法：,预算管理,预算管理,医疗保险经办机构,参保职工人数,年龄结构变化,社平工资变化,政策调整,医疗消费水平变化,年度统筹基金支出预算方案,年初,58改革的方法：预算管理预算管理医疗保险经办机构 参保,59,改革的方法：,预算管理,59改革的方法：预算管理,60,改革的方法：,预算管理,60改革的方法：预算管理,61,改革的方法：,预算管理,61改革的方法：预算管理,62,改革的方法：,预算管理,62改革的方法：预算管理,63,改革的方法：,预算管理,2014,年实际：,参保职工,71.63,万人,基金总收入,16.89,亿元（统筹基金,10.31,亿元）,“按病种分值付费”的可支付额度,7.23,亿元,2015,年预算：,参保职工,75.87,万人,基金总收入,19.97,亿元（统筹基金,12.31,亿元）,“按病种分值付费”的可支付额,度,8.58,亿元,63改革的方法：预算管理2014年实际：2015年预算：,64,改革的方法：,预算管理,年中,分析半年运行数据，相互比较指标数据，找出管理漏洞，明确下步目标，完善内部管理措施,2015,年上半年实际：,45407,人次在,76,家定点医疗机构住院,发生医疗费用,5.65,亿元（基本医疗保险统筹费用,3.94,亿元）,预计,2015,全年参保职工在定点医疗机构发生的住院基本医疗保险统筹费用为,8.48,亿元 （,2014,年上半年占全年的比例为,46.44%,）,64改革的方法：预算管理年中 分析半年运行数据，相互比,65,改革的方法：,预算管理,按照,2015,年度统筹基金支出预算方案，可用于“按,病种分值付费”的支付额度,（,8.58,亿元,）略大于,2015,年,参保职工,预计,在定点医疗机构发生的住院基本医疗保险,统筹费用,（,8.48,亿元,）。,65改革的方法：预算管理 按照2015年度统筹基金支出,66,目录,三、改革的成效,66目录三、改革的成效,67,改革的成效,1,医保统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳,注：,2014,年,7,月南昌市市直机关事业单位纳入基本医疗保险,67改革的成效1医保统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳注：2,68,2,人均统筹费用的增长渐趋平稳,改革的成效,682人均统筹费用的增长渐趋平稳改革的成效,69,3,个人自付比例降低，参保人利益得到保障,改革的成效,693个人自付比例降低，参保人利益得到保障改革的成效,70,实现从“粗犷管理”到“精细管理”的转变,运行数据,分值、考核,分配金额,改革的成效,实现四个转变：,1,定额,抽查、扣款,支付费用,原来,现在,70实现从“粗犷管理”到“精细管理”的转变 运行数据分值、考,71,实现从“行政管理”到“专业管理”的转变,针对现象制定措施（如,15,天重复入院审批制度等）,监管,改革的成效,2,预算管理、决算公式、病种分值计算、考核系数公式,专业化管理,原来,现在,71实现从“行政管理”到“专业管理”的转变 针对现象制定措,72,实现从“他律管理”到“自律管理”的改变,由“要我控费” 到,“,我要控费”,由“被动管理” 到“主动管理”,加强内部管理,改革的成效,3,分解住院和虚高费用不一定获得高利润，控制三项指标才能分配更多利润,促使医院自主管理,医院医保部门,成为对付医保管理部门的机构,“猫抓老鼠”,原来,现在,72实现从“他律管理”到“自律管理”的改变 加强内部管理改,73,实现了从“双方博弈”到“三方共赢”的转变,定额确定,抽查、扣款、申诉、复议,医、保、患,矛盾不断升温,改革的成效,4,病种分值系数法,公开、公平、公正,医、保、患,共存、制约、和谐,原来,现在,73实现了从“双方博弈”到“三方共赢”的转变 定额确定抽,74,改革的成效,每分的值逐年递增：,74改革的成效每分的值逐年递增：,75,目录,四、改革的特点,75目录四、改革的特点,76,改革的特点,1,引入了公开透明机制,-,预算管理，总量控制,设立“三块蛋糕”，统筹资金可支付额度单独计算、分别使用,一级,(1.86%),二级,(3.23%),三级,(94.91%,）,76改革的特点1引入了公开透明机制-预算管理，总量控制,77,改革的特点,设立“三块天花板”起到“安全阀门”的作用，控制了支出总额,月预结算额度,年度决算额度,年度统筹基金支出可支配额度,77改革的特点设立“三块天花板”起到“安全阀门”的作用，控,78,改革的特点,2,引入了谈判竞争机制,-,计算病种分值,病种分值的确定，考核指标项目的确定由双方谈判形成,医疗机构分配到的统筹费用由分值、考核指标等确定，考核指标越好利润越高,“分,”,“值,”,服务量,服务评价结果,分的份额,利润率,78改革的特点2引入了谈判竞争机制-计算病种分值 病种分,79,改革的特点,3,引入了运行分析机制,-,月预结算、年中分析、年终决算,月预结算,计算各定点医院提供医疗服务的工作量，定点医院医保部门获得数据便于管理，拨付定点医院医疗服务周转资金,年中运行会：,分析半年运行数据，相互比较指标数据，找出管理漏洞，明确下步目标，完善内部管理措施,年终决算会：,确定统筹基金的分配，分析指标，比较成本，发现差距；参与指标体系的调整，共同构建和谐的交流平台,79改革的特点3引入了运行分析机制-月预结算、年中分析、,80,改革的特点,4,引入了评价机制,-,考核系数,重复住院率增长率能有效防止医院分解住院、挂床住院的发生,人均费用增长率防止过度医疗的发生,实际报销比例保障了参保患者的医疗待遇，减轻了个人负担,80改革的特点4引入了评价机制-考核系数 重复住院率增长,81,目录,五、改革的下一步思考,81目录五、改革的下一步思考,82,预算管理关系到总额的确定和分配额度的确定，,是分配是否合理的关键,“分灶吃饭”不利于医院间的竞争和资源优化,下一步思考,预算管理的精细化,1,82 预算管理关系到总额的确定和分配额度的确定，,83,考核指标是自动控制系统中的稳定调节器，指标设计得越合,理，越有利于系统的稳定平衡。,用“人均”费用而非“次均”费用作为考核指标，是为了防,止分解住院人次；如果要降低人均费用，必须增加大量的住,院人数（如低标入院，挂床住院等），这种行为易被发现和,查处，增加了医院的违规难度和成本,下一步思考,考核指标的科学化,2,83 考核指标是自动控制系统中的稳定调节器，指标设计得越合,84,改革前医院出院第一诊断未完全按照,ICD-10,码上传,改革后医院出院第一诊断必须按照,ICD-10,码上传,病种分值表需要不断补充、纠偏和完善,下一步思考,病种分值表的补充和完善,3,84 改革前医院出院第一诊断未完全按照ICD-10码上传,85,医保费用智能审核,信息管理系统（查找风险点）,加强驻院代表队伍（日常稽核、窗口前置）,医保服务协议管理（完善、细化）,下一步思考,完善医疗保险智能监控系统,4,85 医保费用智能审核信息管理系统（查找风险点）下,