,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2010.11.10,化疗相关性呕吐,(CINV),的防治,抗肿瘤药物专业学员：陈 敬,化疗相关性呕吐(CINV)的防治抗肿瘤药物专业学员：陈,Contents,CINV,防治现状及其类型,参与,CINV,的受体及神经递质,CINV,相关指南,防治,CINV,的主要药物及其相关研究,内容提要,Contents CINV防治现状及其类型,CINV,（,chemotherapy-induced nausea and vomiting,）,化疗相关性恶心呕吐，化疗所致恶心呕吐,CINV（chemotherapy-induced naus,CINV,的危害,患者,代谢紊乱、营养失调、体重减轻,无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗,患者化疗依从性下降,严重影响生活质量及化疗的实施和疗效,家属,增加家属心理负担,加重经济负担,增加护理工作量,CINV的危害患者,CINV,防治现状,CINV,防治不足：,完全控制率低,恶心发生率高,预防性治疗不足,迟发性、预期性恶心呕吐处理不力,CINV,治疗过度：,低度致吐化疗防治过度,CINV,常见，严重影响生活质量，影响化疗实施,防治不足与治疗过度并存,CINV防治现状CINV防治不足：CINV常见，严重影响生活,CINV,的类型,急性,延迟性,预期性,爆发性,难治性,即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”,以往的化疗周期中使用预防性和,/,或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗中仍然出现呕吐,患者在前一次化疗时经历了难以控制的,CINV,之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐,在化疗,24,小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天,一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后,56,小时达高峰，但多在,24,小时内缓解,CINV的类型急性延迟性预期性爆发性难治性即使进行了预防处理,参与,CINV,的受体及神经递质,2,条关键途径，,2,种关键神经递质,中枢途径,经,P,物质激活,由脑中高度聚集的神经激肽,1,（,NK-1,）受体介导,外周途径,经,5-,羟色胺（,5-HT,）激活,由主要位于肠内的,5-HT,3,受体介导,参与CINV的受体及神经递质2条关键途径，2种关键神经递质,参与,CINV,的受体及神经递质,受体,5-HT,3,受体,NK-1,受体,D2,受体,神经递质,5-HT,（急性）,P,物质（急性、延迟性）,多巴胺（急性）,炎症因子（延迟性）,顺铂化疗后,812h,的,CINV,主要由,5-HT,起介导作用，延迟性,CINV,则以,P,物质起主导作用,化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性,CINV,中起到重要的作用（糖皮质激素的强大抗炎效应防治延迟性,CINV,）,参与CINV的受体及神经递质受体5-HT3受体NK-1受体,防治,CINV,的主要药物及相关研究,防治CINV的主要药物及相关研究,止吐药物的发展历程,吩噻嗪类,(,多巴胺,),地塞米松大剂量甲氧氯普胺,联合疗法,首个,5-HT,3,受体拮抗剂,进一步了解延迟性呕吐地塞米松和,5-HT,3,受体拮抗剂联合疗法,首个,NK,1,受体拮抗剂,(P,物质拮抗剂,),1960s,1970s,1980s,1990s,2000s,阿瑞匹坦,止吐药物的发展历程吩噻嗪类(多巴胺)地塞米松大剂量甲氧氯,止吐药物分类,5-HT,3,受体拮抗剂：,昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、托烷司琼、怕洛诺司琼、雷莫司琼、阿扎司琼,NK-1,（,P,物质）受体拮抗剂：,阿瑞吡坦、福沙吡坦,糖皮质激素：,地塞米松,多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺,精神类药物：氟哌啶醇、奥氮平、劳拉西泮、阿普唑仑,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪,止吐药物分类 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、多拉,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,与,5-HT,3,受体亲和力相似,半衰期均,9,小时,肝肾功能异常不必调整剂量,个体差异大,建议用最小有效剂量,增加剂量不增加疗效，但可增加不良反应,对各类呕吐疗控制率,:,高剂量顺铂,:48%-73%,中致吐性抗癌药物,:60%-85,对迟发性呕吐控制不佳,:CR,率,28%,对预期性恶心,/,呕吐控制不佳,常见的副作用,:,头晕,/,头痛,腹部不适,便秘,嗜睡,腹泻,偶有转氨酶升高,CR:,无呕吐和没有明显的恶心,第一代5-HT3受体拮抗剂第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,5-HT,3,受体亲和力是第一代的,30-100,倍,药物血浆半衰期长达,40,小时,临床疗效,:,对急性恶心,/,呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂,预防和治疗迟发性,CINV,效果显著优于其他同类,5-HT,3,副作用与第一代,5-HT,3,受体拮抗剂相似或较轻,20092014,年,NCCN,止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药,可作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐,1,、,3,、,5,用,（,Palonosetron,帕洛诺司琼）,第二代5-HT3受体拮抗剂第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：,化疗相关性呕吐课件,Meta,分析：,PAL,对中高度催吐风险化疗方案所致急性或延迟性恶心呕吐的预防优于其他,5-HT,3,R,Meta分析：PAL对中高度催吐风险化疗方案所致急性或延迟性,NK-1,受体拮抗剂,阿瑞匹坦（,Aprepitant,）可有效预防迟发性呕吐，,口服后,4,小时即可达血药峰浓度，可通过血脑屏障，主要在肝内代谢，可能与,CYP3A4,和,CYP1A2,有关，半衰期为,913,小时,。,福沙匹坦二甲葡胺（,Fosaprepitant,）是阿瑞匹坦口服制剂的前体药物，注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。,NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦（Aprepitant）可有效预防,化疗相关性呕吐课件,研究目的,：,验证接受相同的急性呕吐预防措施的患者在预防延迟性呕吐方面，地塞米松疗效是否会优于阿瑞吡坦。,试验对象,：,接受蒽环,+,环磷酰胺化疗的乳腺癌患者。,580,例入组患者中，,551,例可用于评估：,273,例接受地塞米松，,278,例接受阿瑞吡坦。,结论表明，乳腺癌患者接受蒽环,+,环磷酰胺化疗，以及急性呕吐接受相同的止吐预防治疗，地塞米松的疗效并不优于阿瑞吡坦，反而，在预防延迟性呕吐方面有相似的疗效和毒性。,研究目的：验证接受相同的急性呕吐预防措施的患者在预防延迟性呕,地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。,预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与,5-HT3,受体拮抗剂和,NK-1,受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与,NK-1,受体拮抗剂两药联合，连续用药,3,天。,预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与,5-HT3,受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药,2,天。,预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。,糖皮质激素,地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用,化疗相关性呕吐课件,中国指南,（,2014,）,NCCN,指南（,2015.V1,）,MASCC,指南（,2013,）,ASCO,指南（,2011,）,CINV,相关指南,中国指南（2014）NCCN指南（2015.V1）MASCC,CINV,指南要点,共同点：,强调,CINV,的处理应以预防为主。,主张根据化疗药物及方案的致吐风险进行分级管理。对于,HEC,提倡采用最强的三联标准疗法（,5-HT,3,RA,联合地塞米松及,NK-1RA,），,MEC,可采用二联疗法（,5-HT,3,RA,联合地塞米松），而低致吐风险药物可采用单药预防，轻微致吐风险药物则不主张常规进行预防。,NCCN,指南既往将顺铂,50mgm,-2,作为中度及高度致吐性的分界，而自,2013,年起则与其他指南相一致，将任意剂量顺铂均归于,HEC,；另外各家指南均将口服药物的致吐性强度及处理单独归类，并对分子靶向药物的致吐性风险进行分级。,主张根据呕吐发生机制进行分时段管理。自,2003,年第一个,NK-1RA,批准上市后，多家指南即推荐将其作为迟发性,CINV,的主要预防药物。,多日化疗方案的预防。将每,1,个化疗日均作为“第,1,天”进行预防（帕洛诺司琼采用隔日,1,次），