单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科急诊常规,上海交通大学医学院仁济医院,吕利雄,内科急诊常规上海交通大学医学院仁济医院,1,急救医学特点,提供,24小时,全天候、全面性紧急医疗服务,有病,传统专科 什么脏器 急诊,什么病,严重度,生命威胁,处方,急救医学特点提供24小时全天候、全面性紧急医疗服务,2,急诊医生的高风险状态,缺乏良好的医患关系,不熟悉的医生 非预约 紧张和痛苦,昂贵的费用 社会矛盾,目前有限的医疗技术及条件,配置不足 就诊等待时间 留观条件 住院机会,需要紧急决断但又缺乏补救机会,病种繁多病情复杂 医学双重性 人,不利的医疗事故处理条文,急诊医生的高风险状态缺乏良好的医患关系,3,必须警惕的风险病人,有敌意或好战的病人,高要求的病人,你不喜欢的病人,有潜在生命危险的病人,复诊的病人,有熟人的病人,VIP,必须警惕的风险病人有敌意或好战的病人,4,急诊内科多见医疗事故,（诊断部分）,误诊急性心肌梗死,误诊阑尾炎,误诊脑血管意外,误诊颅内感染,误诊气胸血气胸,误诊妊娠异位妊娠,误诊急腹症,急诊内科多见医疗事故（诊断部分）误诊急性心肌梗死,5,病例分析 1,张某，男，54岁，胸刺痛4小时,以往体健，无高血压高血脂糖尿病史,有重度吸烟史 无冠心病家族史,神清 BP 144/86mmHg 颈静脉（-）心律齐,无杂音 两肺呼吸音粗 双下肢无水肿,CPK 68 TnT 0.08,心电图报告陈旧性心肌梗死,病例分析 1张某，男，54岁，胸刺痛4小时,6,病例分析 2,李某，男，17岁，地铁公司民工,工作中突然倒地,神志不清 双瞳散大 唇淡 血压40/20mmHg,心音微弱 SpO2 72%呼吸微弱,Hb 4g/L,病例分析 2李某，男，17岁，地铁公司民工,7,病例分析 3,姚某，女，21岁，未婚，月经规则,突发胸闷气促2小时 无咳嗽发热,神清 皮肤黏膜苍白 血压 84/62mmHg,呼吸26bpm 心律齐 心尖II级收缩期杂音,心率110bpm 两肺呼吸音粗,腹平软 无压痛,Hb 5g/L TnT(-)EKG窦速 胸片(-),病例分析 3 姚某，女，21岁，未婚，月经规则,8,病例分析 4,季某，女，33岁，外来务工者,因咳嗽低热半月在杨思医院治疗,近二日头疼 因加剧呼120入本院,自行上车 问病史尚有应答 测血压已无,迅速呼吸停止,病例分析 4季某，女，33岁，外来务工者,9,急诊内科多见医疗事故,（治疗部分）,喹诺酮类禁用于18岁以下患者,孕妇和哺乳期妇女,高血压急诊,过积极 疏复测 含硝苯啶,糖尿病,过敏体质,青霉素 头孢菌素,青光眼 重症肌无力,痛风,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）喹诺酮类禁用于18岁以下患,10,急诊内科多见医疗事故,（治疗部分）,意识障碍者的体位,易反复或不稳定的病种,脑梗死 哮喘 急性冠脉综合症,会诊,科间会诊 上级医生 行政总值班,特殊治疗,急诊胃镜 血液灌洗 左室辅助装置,其他,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）意识障碍者的体位,11,急诊内科多见医疗事故,（治疗部分）,重视循征医学依据，加强各类指南学习,规范行医,规章制度 操作常规,告知签字,病情 操作 特殊治疗 自费药器械,其他,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）重视循征医学依据，加强各类,12,病例分析 1,女，75岁，左侧肢体麻木一天,既往有脑梗史 CT多发腔梗,予ASA 丹仑 1pm回家 4pm头疼吐 5pm复诊,鉴定意见：病情估计 抗血小板药,患者3岁，因咳嗽发热以支气管肺炎治疗,头孢噻肟过敏死亡,鉴定意见：指征缺胸片 抢救,病例分析 1女，75岁，左侧肢体麻木一天,13,病例分析 2,男，25岁，咳嗽一月晕厥3次,化脓性扁桃腺炎 心肌炎,CK-MB TnT(-),入院第4天 端坐 R31 HR130 130/76mmHg,pH7.49 Pco221 Po259 X片两肺斑片影,鉴定意见：病情 器械 氨茶碱,病例分析 2男，25岁，咳嗽一月晕厥3次,14,ACLS高级心脏复苏流程,1 无脉骤停（*BLS：呼救 CPR *给氧 *连监护/除颤仪）,2 检查节律 可除颤？VT/VF 电击（单相360J）,3 立即CPR 5轮CPR后检查节律 可除颤？,4 电击 重新CPR 肾上腺素1mg 3-5min重复 血管加压素40U,5 5轮CPR后检查节律 可除颤？电击 重新CPR,6 考虑抗心律失常药：胺碘酮,首次300mg iv 可加一次150mg iv,对Tdp 负荷量镁1-2g iv,5轮CPR后后检查节律 可除颤？至4,ACLS高级心脏复苏流程1 无脉骤停（*BLS：呼救 CPR,15,肺部感染,社区获得性肺炎 健康机构相关性肺炎,免疫机制不健全者肺炎 通气相关性肺炎,病原体问题,及时送检 报告分析 PRSP 非典型病原体,治疗,针对性选择药物 正确使用所选择的药物,肺部感染社区获得性肺炎 健康机构相关性肺炎,16,COPD推荐的阶梯治疗,病情严重情况,轻度,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,或,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,茶碱,茶碱,+,2-agonist,抗胆碱能,+,2-agonist,抗胆碱能,+,2-agonist,抗胆碱能,+,2-agonist,抗胆碱能,COPD推荐的阶梯治疗 病情严重情况轻度 中度 重,17,COPD急性发作期治疗,1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及,2激动剂联合用药，雾化吸入,2.糖皮质激素,3.抗生素治疗:有感染征象时,根据药敏选择抗生素,4.控制性低浓度氧疗,5.通气支持:包括无创机械通气和侵入性机械通气,COPD急性发作期治疗1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2,18,宽QRS心动过速急诊处理指南推荐,宽QRS心动过速的急性期处理：,(1)直流电转复：血流动力学不稳定的,应当立即,对不规则的宽QRS心动过速(房颤合并预激),建议,(2)抗心律失常药物：,对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。,对左室功能损害或有心衰征象者，,胺碘酮,更为安全,。,(3)经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物,ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias,2019,中国 室上性快速心律失常治疗指南 2019,宽QRS心动过速急诊处理指南推荐宽QRS心动过速的急性期处理,19,医疗风险的防范,以饱满精神状态全心全意投入急诊,因人而定复习急救技术,熟悉急诊场所和处理流程,皮肤科 五官科 意外死亡 职业伤害 传染病,其他 防御性医疗,医疗风险的防范以饱满精神状态全心全意投入急诊,20,心电图 胸片 胸腹部CT,心电图基础 读图,胸片 胸廓 肺野 心脏纵隔影,医生依赖器械看病,仪器出毛病,活人被推往太平间,sina,2019年12月07日14:19,新民周刊,心电图 胸片 胸腹部CT心电图基础 读图,21,大动脉搏动,头后仰，食指尖先触及喉结，然后向下滑移23cm，在气管旁软组织处轻触摸颈动脉搏动,不要同时触摸两侧,检查时间不超10Sec,颈部外伤可触摸股动脉,大动脉搏动头后仰，食指尖先触及喉结，然后向下滑移23cm，,22,心肺复苏,重视无创球囊使用,给药途径和方法,除颤,血气分析电解质,碳酸氢钠,心肺复苏重视无创球囊使用,23,呼吸支持 三腔管,呼吸机参数,三腔管,其他,呼吸支持 三腔管呼吸机参数,24,病历,最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新规定：从2019年4月1日起医疗纠纷，医院必须就不良结果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有无过错举证。,一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院时的时间、状况、院方在接诊和抢救中有无延误、检查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在病历中都应反映出来。,病历最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新规定：从2019年4,25,加强职业安全防范,君子爱财，取之有道,图章,呼吸道传染病 SAS 禽流感,血源性传播疾病,经口传染病,加强职业安全防范君子爱财，取之有道 图章,26,多学习别人经验,xjwjz:Re:借个话题：坐急诊时你是如何保护自已的？,教你十大诀窍,诀窍1：夹起尾巴做人。你不记得有一位著名的病人家属说过的一句名言了吗？“你们不要以为穿上白大褂就是白领了”。诀窍2：掌握死活门。认清哪个是要死的，哪个是暂时死不了的。诀窍3：碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。,多学习别人经验xjwjz:Re:借个话题：坐急诊时你是如何,27,医生如何自我保护之20条注意事项,1.诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地,2.住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考 3.病例学生书写及时签字修改,多学习别人经验,多学习别人经验,医生如何自我保护之20条注意事项 多学习别人经验多学习,28,4.扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为“误诊所至”凡患者拒绝之检查须于病程记录描述并由患者或其家属签字 5.及时向患者及家属解释病情,6.详细记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，并要求其签字,多学习别人经验,多学习别人经验,4.扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为“,29,7.每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行,8.自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级医师的分析及医嘱 9.病危病重让家属签字，死亡不乱签,多学习别人经验,7.每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及,30,10.妥善保留各种检查单及会诊单,11.谨慎对待下级医疗单位的诊治方案 12.诊断证明一定要与病案相符 13.出院时填写治疗效果须谨慎 14.出院嘱宁多勿少 该写的一定要写15.特殊情况留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁,多学习别人经验,10.妥善保留各种检查单及会诊单多学习别人经验,31,