*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,秦 秉 玉,河南省人民医院中心ICU,ICU的镇痛与镇静,秦 秉 玉河南省人民医院中心ICUICU的镇痛与镇静,1,一、镇 痛,一、镇 痛,2,(一)定义,疼痛：,是因损伤或炎症刺激或因情感痛苦所产生的一种不适的感觉。,镇痛：,减轻或消除对疼痛或恶性刺激的感觉。,(一)定义疼痛：是因损伤或炎症刺激或因情感痛苦所产生的一种不,3,(二)ICU内引起疼痛和身体不适的多因素,原发疾病,侵入性操作或外伤,监护和治疗设备(导管、引流、无创呼吸设备和气管内插管),日常护理（气道吸痰、物理治疗、换药）,长期制动,(二)ICU内引起疼痛和身体不适的多因素原发疾病,4,(三）疼痛对机体的不良影响,对心血管系统：,P、BP、心律失常、心肌耗O2量心肌缺血、绞痛、梗塞,心脑血管意外,严重疼痛时还可导致虚脱、休克、甚至呼吸心跳停止。,(三）疼痛对机体的不良影响对心血管系统：,5,对呼吸系统：,尤其是胸腹部手术或创伤，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、 咳痰，导致低氧血症、高碳酸血症、肺部感染、肺不张。,对消化系统:,引起消化功能障碍，消化腺分泌和消化道运动减弱，出现恶心、呕吐、便秘，甚至麻痹性肠梗阻。,对呼吸系统：,6,对内分泌系统：,儿茶酚胺分泌,心率血管收缩,促肾上腺皮质激素,皮质醇,肾上腺素,胰高血糖素,蛋白、脂肪分解,负痰平衡,高血糖,抗利尿激素、醛固酮升高导致水钠潴留,对免疫系统:,淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱。,对内分泌系统：儿茶酚胺分泌心率血管收缩蛋白、脂肪分解抗,7,指 南 推 荐,所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛和疼痛治疗（C级）,对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,指 南 推 荐,8,包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和,强度。最可靠和有效的措施是病人的自身报告。,(四)疼痛评估,Acute Pain Management Guideline Panel.Acute pain management:Operative or medical pro-cedures and trauma.Clinical practice guideline.Rockville,MD: Agency for Health Care Policy and Research,1992;AHCPR publication no,920032.,(四)疼痛评估,9,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度。,疼痛评估的方法,语言评分法（Verbal rating scale ,VRS）:,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛,10,0,100,不痛,疼痛难忍,用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自已疼痛程度的地方画垂直标记，以此量化其疼痛强度：,视觉模拟法（Visual analogue scale ,VAS）:,0100不痛疼痛难忍视觉模拟法（Visual analogu,11,MRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍由病人从上面选一个数字描述疼痛,数字评分法（Numeric rating scode,NRS）:,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,MRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不痛,12,面部表情评分法（Faces Pain Scale,FPS）:,面部表情评分法（Faces Pain Scale,FPS）:,13,术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）:,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下剧烈疼痛，难以忍受,对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人,用5个手指来表达自己从0-4的选择。,注意,:,危重病患者如被镇静、麻醉或接受神经肌肉阻滞剂时常不能表达疼痛的强度。,术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）:分值描述0,14,VRS和行为-生理学评分有中度程度的相关性（r0.6）,NRS和行为-生理学评分有中度至强相关性,行为一生理学评分,Mateo Om,Krenzischek DA:A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients.J Post Anesth Nurs 1992;7:15-21 Puntillo KA,Miaskowski C,Kehrle K,et al:Relationship between behavioral and physio-logical indicators of pain,critical care patients self-reports of pain, and opioid administration.Crit Care Med 1997;25:1159-1166,行为一生理学评分,15,应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且规律地对疼痛程度及治疗效果进行系统的评估和记录（C级）,任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准，推荐临床使用NRS法来评估疼痛（B级）,不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）并且监测疼痛治疗后这些参数的变化（B级）,指南推荐,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,指南推荐美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践,16,镇痛治疗,体位,骨折的良好固定,消除物理刺激（呼吸机管道的适当放置，避免气管插管牵拉）,保温和降温,非药物性干预,镇痛治疗体位非药物性干预,17,阿片类药物（芬太尼、吗啡、氢吗啡酮）,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,对乙酰氨基酚类（acetaminophen）,药物治疗,药物治疗,18,理想的阿片类药物特点：,起效快,易调控,较少的药物及其代谢产物的蓄积,费用低廉,阿片类药物,理想的阿片类药物特点：阿片类药物,19,芬太尼起效快且作用时间短，但重复用药后可导致蓄积和延时效应。,吗啡有较长的作用期，所以需间断给药。肾功能不全时活性代谢产物可造成延时镇静。,氢吗啡酮的作用期和吗啡相似，但氢吗啡酮不产生临床上有显著活性的代谢产物或组胺释放。,不推荐使用杜冷丁，因其活性代谢产物可导致神经兴奋症状（欣快、震颤、谵妄、癫痫）且和抗抑郁药相互作用。,老年病人可能要减少阿片类药物的用量,Wagner BKJ,Ohara DA:Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the treatment of agitated critically ill patients.Clin Pharmacokinet 1997;33:426-453 Danziger LH,Martin SJ,Blum RA:Central nervous system toxicity associated with mep-eridine use in hepatic disease.Pharmacotherapy 1994;14:2235-238,Hangmeyer KO,Mauro Ls,Mauro VF:Meperidine-related seizures associated with patient-controlled analgesea pumps.Ann Phar-macother 1993;27:29-32.,芬太尼起效快且作用时间短，但重复用药后可导致蓄积和延时效应。,20,呼吸抑制：发生在自主呼吸或那些接受部分呼吸支持的病人。,低血压：见于血流动力学不稳定，低血容量，交感神经张力升高的患者,意识状态抑制：干扰对危重患者病情的判断,抑制肠道蠕动：常规预防使用刺激性泻药可减少便秘,阿片类药的副作用,呼吸抑制：发生在自主呼吸或那些接受部分呼吸支持的病人。阿片类,21,预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效 .,镇痛药应该持续或定时间断使用，必要时追加剂量.,不推管对血流动力学不稳定的病人采用肌注方式.,执行每日定时唤醒计划，可达到更有效的镇痛控制和更小的吗啡总量.,每日唤醒还和缩短机械通气时间和ICU停留期相关.,芬太尼皮下给药不是急性镇痛的推荐模式，其峰值时间12-24h的延迟，剧烈疼痛应使用快速起效药物。,Dasta JF,Fuhrman TM,McCandles C:Paterns of prescribing and administering drugs for agitation and pain in patients in a surgical intensive care unit.Crit care Med 1994;22:974-980,Kress JP, Pohlman AS,Oconnor MF,et al:Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000:342:1471-1477.,阿片类药物的使用技术,预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效 .阿片类药物的使用技术,22,不能使用于长期镇痛的病人，因其能诱发戒断反应及造成恶心，心脏应激和心律失常。,阿片类药物拮抗剂纳络酮,不能使用于长期镇痛的病人，因其能诱发戒断反应及造成恶心，心脏,23,指南推荐,应为每个病人建立疼痛治疗计划和镇痛目标，并且应和所有的治疗提供者沟通意见，从而保证协调一致的镇痛治疗.（C级）,如需静脉使用阿片类镇痛药物，芬太尼、氢吗啡酮、吗啡是可推荐的药物.（C级）,定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合用来达到稳定一致的镇痛疗效.（C级）,芬太尼和氢吗啡酮适用于血液动力学不稳定和肾功能不全病人.（C级,）,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,指南推荐应为每个病人建立疼痛治疗计划和镇痛目标，并且应,24,COX.,有明显副作用：胃肠出血，血小板抑制后继发出血和肾功能不全.,老年人和有既往肾功能障碍的病人更易于发生NSAIDs引发的肾功能损害.,不能用于喘喘和阿斯匹林过敏的病人.,非阿片类镇痛药,NSAIDs：,Pearce CJ,Gonzalez FM,Wallin JD:Renal failure and hyperkalemica associated with ketorolac tromethamine.Arch Intern Med 1993;153:1000-1002,Schlondorff D:Renal complications of non-steroidal anti-inflammatory drugs.Kidney Int 1993;44:643-653,非阿片类镇痛药NSAIDs：Pearce CJ,Gonzal,25,可用于治疗轻至中度疼痛和阿片类合用有协同作用.,避免大剂量使用，特别是在肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱氨肽储备枯竭的病人身上可能产生肝毒性.,对乙酰氨基酚,可用于治疗轻至中度疼痛和阿片类合用有协同作用.对乙酰氨基酚,26,几种镇痛药物的药理学,药物,相同镇痛剂量IV,半衰期,代谢途径,活性代谢产,物（效应）,副反应,间断用药,持续用药量 范围（常用）,芬太尼,200g,1.5-6h,氧化,无代谢产物,大剂量时强直,0.35-1.5g/kg Ivq0.5-1h,0.7-10g/kg,氢吗啡酮,1.5mg,2-3h,糖化代谢,无蓄积,10-30g/kg,Iv q1-2h,7-15g/kg/h,吗啡,10mg,3-7h,糖化代谢,无,组织胺释放,0.01-0.5mg/kg/h,0.07-0.5mg/ kg/h,Iv q1-2h,度冷丁,75-100gm,3-4h,脱甲基化,和氢氧化,有（镇静特别在肾,功能不全时）,IS,c,不推荐,不推荐,几种镇痛药物的药理学药物相同镇痛剂量IV半衰期代谢途径活性代,27,可待因,120mg,3h,脱甲基化糖化,代谢,有，神经兴奋特别在肾功能不全或者说剂量,缺少潜力组织胺释放,不推荐,不推荐,雷米芬太尼,3-10min,血浆酯化酶,无,0.6-15g/kg/h,酮咯酸,2.4-8.6h,肾,无,15-30mg iv q6h年龄65岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天,异布洛酚,1.8-2.5h,氧化代谢,无,出血，消化道,和肾副作用,400mg po q4-6h,对乙酰,氨基酚,2h,结合,出血，消化道和肾副作用,325-650mg po q4-6h,，,避免4g/天,几种镇痛药物的药理学,可待因120mg3h脱甲基化糖化有，神经兴奋特别在肾功能不全,28,二、镇 静,二、镇 静,29,（一）危重患者焦虑的原因,（一）危重患者焦虑的原因,30,（二）危重患者躁动的原因,（二）危重患者躁动的原因,31,躁动的危重病患者采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始（C级）.,指 南 推 荐,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,指 南 推 荐美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临,32,主观评价,镇静评价量表,客观评价,脑电图（BIS）,心率变异性,食道下段收缩性,SAS,(Sedation-Agitation Scale),（镇静和躁动评分）,VICS,(Vancouver Interaction and Calmness Scale,),( Vancouver相互作用和镇定评分）,MAAS,(Motor Activity Assessment Scale),（肌肉运动评估评分）,Ramsay,(Ramsay Score,),(三)镇静程度评估,主观评价镇静评价量表脑电图（BIS）心率变异性食道下段收缩,33,镇静和躁动评分方法,分数,描述,定义,Riker镇静和躁动评分SAS,7,危险躁动,拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去,6,十分躁动,不顾经常语方提醒，镇定不下来，需要身体限制。,5,躁动,焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静。,4,安静和能合作性镇静,镇定，容易唤醒，听从命令。,3,镇静,不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令,2,十分镇静,物理刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动,1,不能唤醒,对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令,镇静和躁动评分方法 分数描述定义Riker镇静和躁动评分SA,34,分数,描述,定义,肌肉运动评估评分MAAS,6,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及导管，翻来覆去袭击医务人员，试图爬出床栏，要求时不能安静下来,5,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令（如要求就躺下但马上回复并想坐起或向床外伸出肢体）,4,烦躁配合,无外界刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令,3,镇定配合,无外界刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令,2,触摸、叫名字有反应,睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体,1,只对恶性刺激反应,睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体,0,无反应,恶性刺激时无活动,分数描述定义肌肉运动评估评分MAAS6危险躁动无外界刺激就有,35,镇静深度,躁动, 不能耐受通气,R 1,合作,(,有反应, 可耐受通气),深度适当,R 2,过浅,镇静状态,(,对疼痛有很少的反应),深度适当,R 3,深度镇静,(,对疼痛有反应),深度适当,R 4,麻醉状态,(,对疼痛刺激有轻度反应),深,R 5,深度昏迷,R 6,过深,清醒，定向力正常,清醒,R 0,判断,RAMSAY,评分,Ramsay-,评分,镇静深度躁动, 不能耐受通气R 1合作深度适当R 2过浅镇静,36,三、主要镇静药物的特点及相关临床研究,三、主要镇静药物的特点及相关临床研究,37,理想镇静药物的特性,理想镇静药物的主要特性包括:,快速起效.,快速消退.,对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）.,性能/价格比高.,药物的相互作用小.,治疗安全范围广.,理想镇静药物的特性理想镇静药物的主要特性包括:,38,常用的镇静药,苯二氮卓类:地西泮,咪达唑仑,丙泊酚,氯胺酮,氟哌利多,常用的镇静药苯二氮卓类:地西泮,咪达唑仑,39,地西泮,镇静、抗焦虑、遗忘,清除半衰期长：2424h,脂溶性，注射痛或静脉炎,镇静效果差,容易蓄积,单次静注：0.10.2mg/kg,静脉输注：0.1mg/kg/h,地西泮镇静、抗焦虑、遗忘容易蓄积,40,水溶性,同时具有镇静和镇痛作用,本身可引起轻度兴奋和精神症状,单次静注：12mg/kg，静脉输注： 12mg/kg/h,小剂量（0.250.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿或血流动力学不稳患者的镇静,氯胺酮,水溶性氯胺酮,41,咪达唑仑,水溶性,使睡眠更加舒适,起效快、持效1h,单次静注：0.050.1mg/kg，,静脉输注：0.050.1mg/kg/h,常用于对抗氯胺酮的精神兴奋症状,肝功能障碍患者苏醒延迟,咪达唑仑水溶性,42,咪达唑仑,优点：,ICU 内可有效镇静,对收缩压影响较小,对不愉快经历的顺行性遗忘,缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,咪达唑仑优点：,43,丙泊酚,静脉麻醉药.,起效快、持效短、作用强、苏醒完全.,对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气时镇静.,单次静注：1,2mg/kg，静脉输注：0.3,4mg/kg/h.,对呼吸循环呈剂量依赖性抑制.,长期应用有引起高脂血症危险.,丙泊酚静脉麻醉药.,44,丙泊酚,长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂.,TPN患者，一定要加强血脂浓度监测.,输注速度8mg/kg/h持续75h 以上，应每日监测血清甘油三酯.,目标：血清甘油三酯2mmol/L.,如果甘油三酯浓度过高，建议暂停，否则肝衰.,丙泊酚长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂.,45,优点：,镇静易控，恢复和清醒迅速,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料,在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静,缺点：,对血压有轻微影响,甘油三酯升高和注射部位疼痛,丙泊酚,优点：丙泊酚,46,咪达唑仑与丙泊酚比较的临床研究,咪达唑仑与丙泊酚比较的临床研究,47,临床研究比较结果,患者类型,外科术后,内科, 创伤,1,外科术后,内科, 创伤,其它,2,外科术后,内科, 创伤,患者数,(n),46,42,50,48,53,43,平均输注时间,(范围) (h),81,88,20 (3-24),21 (4-47),咪达唑伦,丙泊酚,理想镇静水平,按Ramsay 2, 3, 4 or 5,“充分”,1小时后“有效”,; 机械通气无躁动,“,充分,”,按Ramsay 2, 3, 4,(500),有效镇静时间 (%),0 25 50 75 100,93,82,76.5,66.2,94,93,p0.01,p0.05,1. Carrasco G,et al,. 1993.,2. Chamorro C,et al,. 1996.,3. Aitkenhead,C et al,. 1989.,临床研究比较结果患者类型患者数平均输注时间咪达唑伦丙泊酚理,48,临床研究比较结果,患者类型,外科术后,内科, 创伤,其它2,外科术后,内科l, 创伤1,术后,(腹外),病人数,(n),32,18,21,18,17,17,平均输注时间,(范围) (h),81,88,20,21,approx. 6,approx. 6,平均恢复时间(分),0 30 60 90 120 150 180,咪达唑伦,丙泊酚,恢复终点,完全清醒,拔管,自主呼吸,23,137,p0.05,5,148,p0.001,16.4,85.2,p0.05,(3-24)(4-47),1. Chamorro C,et al,. 1996.,2. Aitkenhead C,et al,. 1989.,3. Wolfs C,et al,. 1991.,临床研究比较结果患者类型病人数平均输注时间平均恢复时间(分),49,丙泊酚,与咪唑安定相比,快速镇静，快速苏醒,镇静深度更易掌控,副作用小，死亡率低,总治疗费用低,丙泊酚与咪唑安定相比快速镇静，快速苏醒,50,间断镇静在机械通气危重症患者中的应用,ICU危重病患者持续输注镇静药物可能会延长机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并妨碍神经系统查体，甚至需要进行诊断性试验来判断患者的意识状况。,采用随机对照方法，观察有规律中断镇静剂的输注能否缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并改善患者预后,John P， Kress，M.D. The New England Journal of Medicine,2000,目的:,间断镇静在机械通气危重症患者中的应用 ICU危重病患者,51,方 法:,以内科ICU中128例机械通气的成人患者为研究对象。,治疗组每天间断镇静剂的输注一次，直到患者清醒，,对照组持续不间断静脉输注镇静药物，根据ICU临床医师的判断决定是否中止使用镇静剂,方 法:以内科ICU中128例机械通气的成人患者为研究对象。,52,镇静剂使用方法,镇静剂使用方法,53,参数:中位数,治疗组,(n=68),对照组,(n=60),P值,机械通气时间(天),4.9,7.3,0.004,ICU住院时间(天),总住院时间(天),6.4,13.3,9.9,16.9,0.02,0.19,机械通气时间与住院时间的比较结果,参数:中位数治疗组(n=68) 对照组(n=60)P值机械,54,当根据基础状况调整参数 (年龄、性别、体重、APACHE II评分以及呼吸衰竭的类型) 后，治疗组机械通气停止的时间早于对照组(拔管的相对危险度为1.9；95%可信取间为1.32.7；,P,1周高剂量治疗则减量并监测戒断症状,急性激越,咪唑安定,：25 mg IVP q 515 min，直到急性发作控制,设定镇静目标,氟哌啶醇：210 mg IVP q 2030 min，随后25%的负荷剂量，q 6 hr,设定谵妄控制目标,持续镇静,罗拉西泮,：14 mg IVP q 1020 min，直到达到目标，随后q 26 hr预定剂量+p.r.n.或,异丙酚,：起始5 g/kg/min，随后调整为q 5 min，直到达到目标,考虑持续输入阿片类药物或镇静剂,静脉输入罗拉西泮？使用慢速和IVP负荷剂量,苯二氮卓类药物或阿片类药物：每天逐渐减少输入剂量1025%,IVP剂量多于每2小时一次？,a 数字评价量表或其它疼痛量表,b Riker镇静激越量表或其它镇静量表,c ICU意识错乱评价方法,d 参阅表1获取具体的间断给药的剂量,是,是,异丙酚3天？（除外神经外科患者）,更换为罗拉西泮,否,是,1234排除和纠正可逆性因素使用非药物治疗，改善环境使用疼痛,87,谢谢,谢谢,88,