单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,儿科护理不良事件分析与风险防范,儿科护理不良事件分析与风险防范,苛责个人并无法提升安全，人为错误的背后潜藏许多系统性的失误！,鼓励通报才能从错误中学习！,通过系统性思维与流程改善提升安全！,是人都会犯错误，创立一种更安全的卫生系统！,儿科护理不良事件分析与风险防范,主要内容,.相关概念,.儿科护理不良事件,.儿科护理不良事件的分析,.儿科护理不良事件风险防范及管理,儿科护理不良事件分析与风险防范,相关概念,护理安全：是指在实施护理全过程中，不发生法律和法定规章制度以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷、死亡。,护理不良事件：目前无统一定义。主要是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性和不可预防性不良事件。,儿科护理不良事件分析与风险防范,护理安全的涉及因素,护理人员/医务人员：基本素质、职业道德、业务水平,护理设施设备用物：种类、数量、质量，能否满足临床需要,护理环境包括物理环境和人际环境,物理环境：房间、床单元、流线,人际环境：氛围、医患、医护等,制度、流程,儿科护理不良事件分析与风险防范,不良事件的类型,住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外,诊断或治疗失误致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件,严重药物不良反应或输血不良反应,因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害,儿科护理不良事件分析与风险防范,儿科护理不良事件文献报道,类别：以输液渗漏（40.51%）、给药错误（16.46%）和跌倒坠床（15.19%）为常见,患儿年龄分布：3岁发生率高（55.70%）,工作时段：白班和夜班护理工作集中、工作量大的时段发生多（88.61%）,因素分析：低年资、低学历、低职称护士发生率高。护士自身因素占28.96%，而系统因素占71.03%,不良事件的发生更多的是系统问题,儿科护理不良事件分析与风险防范,儿科常见护理不良事件,液体外渗导致局部组织坏死,给药错误,跌倒/坠床、走失,意外伤害如烫伤、外出受伤,误吸/窒息,医源性皮肤损伤（压疮、红臀等）,输血错误,仪器设备管理和使用问题等,儿科护理不良事件分析与风险防范,药物渗出.药物外渗,药物渗出：静脉输液过程中非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,药物外渗：静脉输液过程中腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,儿科护理不良事件分析与风险防范,渗出的分级标准,.美国静脉输液学会（INS）,级别,临床标准,0,没有症状,1,皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,2,皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5,15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,3,皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感,4,皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度的疼痛。可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出,儿科护理不良事件分析与风险防范,静脉炎的分级及临床标准,级别,临床标准,0,没有症状,1,输液部位发红，有或不伴有疼痛,2,输液部位疼痛，有发红和/或水肿,3,输液部位疼痛，有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉,4,输液部位疼痛，有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及条索状物，长度大于1英寸，有脓液流出,儿科护理不良事件分析与风险防范,用药错误的种类,药物储存方法不正确,药物使用时机延误,药物使用途径不正确,错误用药（用错人、剂量错误、药名错误等）,儿科护理不良事件分析与风险防范,不恰当的用药方式,抗生素提前配置、使用间隔时间不够,药物剂量不够/过量,药物配伍禁忌不清楚,输液速度不合理,未主动观察/及时发现不良反应,不向患儿及家属解释药物的有关注意事项,未认真执行查对制度,儿科护理不良事件分析与风险防范,基础护理不当引发的问题,臀红,尿布皮炎,皮肤糜烂,医源性皮肤损伤,割伤,胶布撕伤,各种压伤如电极片等,儿科护理不良事件分析与风险防范,儿科护理不良事件风险防范及管理制度的健全与落实,不良事件的分析,各级质量控制,关键环节的梳理、提示、流程再造,人员培训,病人教育,特殊案例查房、管理查房,儿科护理不良事件分析与风险防范,事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制！,防为上，救次之，戒为下！,