,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（,2016,）,定义,NSTE-ACS,国际心肌损伤生物标志物,主要为心脏肌钙蛋白（,cTn,）,测定结果分为非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，而且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代,cTn,检测的敏感度提高，生物标志物阴性的,ACS,（即不稳定性心绞痛）越来越少见。,病理生理学,NSTE-ACS,的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和,/,或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。,诊断,一、临床表现,以加拿大心血管病学学会（,CCS,）的心绞痛分级为判断标准，,NSTE-ACS,患者的临床特点包括：长时间（,20min,）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（,CCS,或,级）；过去稳定性心绞痛最近,1,个月内症状加重，且具有至少,CCS,级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后,1,个月内发作心绞痛。,二、体格检查,对拟诊,NSTE-ACS,的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音或啰音增加、第三心音。,三、诊断方法,1.,心电图：,特征性的心电图异常包括,ST,段下移、一过性,ST,段抬高和,T,波改变。如果患者症状复发或诊断不明确，应复查,12,导联心电图（,，,B,）。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规,12,导联心电图结论不确定，建议加做,V,3R,、,V,4R,、,V7,V9,导联心电图（,，,C,）。,2.,生物标志物：,cTn,是,NSTE-ACS,最敏感和最特异的生物标志物,，也是诊断和危险分层的重要依据之一。,cTn,增高或增高后降低，并至少有,1,次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。,与,cTn,比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准,cTn,检测相比，高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；,hs-cTn,应作为心肌细胞损伤的量化指标（,hs-cTn,水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建议进行,hs-cTn,检测并在,60min,内获得结果（,A,）。,3.,无创影像学检查：,对无反复胸痛、心电图正常和,cTn,（首选,hs-cTn,）水平正常但怀疑是,ACS,的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷以诱导缺血发作（,A,）；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断（,.C,）；当冠心病可能性为低或中危，且,cTn,和,/,或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉,CT,血管成像以排除,ACS,（,a,，,A,）。,危险分层,建,议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（,A,）。,一、临床表现,除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。,二、心电图表现,发病初的心电图表现与患者预后相关。,三、生化指标,虽然,hs-cTnT,和,hs-cTnI,的诊断准确性相当，但,hs-cTnT,的预后价值更大。,cTn,升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（,B,），就诊时,hs-cTn,水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在,3,天或第,4,天检测,1,次,cTn,，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（,b,，,B,）。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是,B,型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（,b,，,B,）。,四、缺血风险评估,（一）评分工具,建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（,，,B,）。常用的评分模型包括,GRACE,风险评分和,TIMI,风险评分。,1.GRACE,风险评分：,2.TIMI,风险评分：,（二）心电监测,恶性心律失常时导致,NSTE-ACS,患者早期死亡的重要原因。建议持续心电监测，直至明确诊断或排除,NSTEMI,（,C,），并酌情将,NSTEMI,患者收入监护病房（,C,）。对心律失常风险低危的,NSTEMI,患者，心电监测,24h,或直至,PCI,（,a,，,C,）；对心律失常风险中危至高危的,NSTEMI,患者，心电监测,24h,（,a,，,C,）。,五、出血风险评估,可使用,CRUSADE,评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（,b,B,）,危险分层（一）,TIMI评分,危险因素,评分,年齡65岁；,3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、,高血压、家族史、脂质异常、吸烟）,已知冠脉狭窄50%；,过去7天已用过阿司匹林；,严重心绞痛（24H内发作2次）；,ST段变化0.5mm；,心肌坏死标志物升高,1,1,1,1,1,1,1,治疗,一,、一般治疗,对,NSTE-ACS,合并动脉血氧饱和度,0.24s,或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（,，,B,）。,在应用,受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类,CCB,（,，,C,）。,可疑或证实,血管痉挛性心绞痛,的患者，可考虑使用,CCB,和硝酸酯类药物，,避免使用,受体阻滞剂,（,a,B,）。,在无,受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于,NSTE-ACS,患者（,B,）。,4.,尼可地尔：,推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的,NSTE-ACS,患者（,C,）。,5.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂：,所有,LVEF40%,的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）（,A,）。,对,ACEI,不能耐受的,LVEF212.5,（,170,）,mol/L,或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（,A,）。,三、抗血小板治疗,1.,阿司匹林：,如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量,150,300mg(,未服用过阿司匹林的患者）并以,75,100mg/d,的剂量长期服用（,A,）。,2.P2Y,12,受体抑制剂：,除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用,1,种,P2Y,12,受体抑制剂，并维持至少,12,个月（,A,）。选择包括替格瑞洛（,180mg,负荷剂量，,90mg,、,2,次,/d,维持）或氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，,75,mg/d,维持）（,B,）。,3.P2Y,12,受体抑制剂的给药时机：,无论采取何种治疗策略，一旦诊断,NSTE-ACS,，均应尽快给予,P2Y,12,受体抑制剂。,4.P2Y,12,受体抑制剂的监测：,有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善,PCI,预后，不推荐常规进行血小板功能检测，目前也不建议进行常规基因检测来筛选患者。,5.,双联抗血小板治疗的时间：,接受药物支架保守治疗、置入裸支架（,BMS,）或药物涂层支架（,DES,）的患者，,P2Y,12,受体抑制剂治疗应至少持续,12,个月（,B,）；能耐受双联抗血小板治疗（,DAPT,）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，,DAPT,可维持,12,个月以上（,b,A,）。,DES,置入后接受,DAPT,且伴有出血高风险（如接受,OAC,治疗）、严重出血并发高风险（如肿大颅内手术）或伴有明显出血的患者，,P2Y,12,受体抑制剂治疗,6,个月后停用是合理的（,b,C,）。,总之，建议,NSTE-ACS,患者接受至少,1,年的,DAPT,，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长,DAPT,的时间。,6.,提前终止口服抗血小板治疗：,（,1,）服用,P2Y,12,受体抑制剂且需要进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷,5d,，除非患者有高危缺血事件风险（,a,C,）。（,2,）择期非心脏手术应延迟到,BMS,置入,30,d,后进行，最好在,DES,置入,6,个月后进行（,B,），若必须接受手术治疗而停用,P2Y,12,受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复,P2Y,12,受体抑制剂（,C,）。（,3,）不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下,置入,BMS,最短,1,个月后停用,P2Y,12,受体抑制剂，或,DES,最短,3,个月后停用（,b,C,）。（,4,）对围手术期需要停止,DAPT,治疗的患者，,BMS,置入后,30d,内、,DES,置入后,3,个月内不应进行择期非心脏手术（,B,）。,7.GPI,：,国内目前使用的,GPI,主要为替罗非班。应考虑在,PCI,过程中使用,GPI,，尤其是,高危,（,cTn,升高、合并糖尿病等）或,血栓并发症患者,（,a,C,）。,不建议早期常规使用,GPI,（,A,）,。,四、抗凝治疗,（一）急性期的抗凝治疗,抗凝治疗是为了减少血栓相关事件的发生，研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。,拟行,PCI,且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素,70,100U/kg(,如果联合应用,GPI,，则给予,50,70U/kg,）（,B,）。初始普通肝素治疗后，,PCI,术中可在活化凝血时间（,ACT,）指导下追加普通肝素（,ACT225s,）（,b,B,）。术前用依诺肝素的患者，,PCI,是应考虑依诺肝素作为抗凝药（,a,B,）。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用（,B,）。,PCI,术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征（,a,C,）。,无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（,2.5mg/d,皮下注射）的药效和安全性最好（,B,）。,正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行,PCI,时，建议术中一次性静脉推注普通肝素,85U/kg,或联合应用,GPI,时推注普通肝素,60U/kg,（,B,）。,如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（,1,mg/kg,、,2,次,/d,皮下注射）或普通肝素（,B,）。,PCI,时比伐卢定（静脉推注,0.75mg/kg,，然后以,1.75mgkg,-1,h,-1,术后维持,3,4h,）可作为普通肝素联合,GPI,的替代治疗（,A,）。,对,NSTE-ACS(,无,ST,段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗（,A,）。,五、需长期口服抗凝药（,OAC,）治疗或者抗血小板治疗的建议,对有,OAC,指征的患者（例如心房颤动,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议,OAC,与抗血小板治疗良好使用（,C,）。,对中至高危患者，无论是否使用,OAC,，应早期（,24h,内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（,a,C,）。,不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合,OAC,（,C,）。,（一）接受,PCI,的患者,1.,抗凝治疗：,服用新型口服抗凝药（,NOAC,）的患者,PCI,术中额外给予肠外抗凝药（,C,），不用考虑最近一次,NOAC,的服药时间以及服用维生素,K,拮抗剂（,VKA,）患者的,INR,是否,2.5.,围术期可不中断使用,VAK,或,NOAC,（,a,C,）。,2.,抗血小板治疗：,PCI,后，对,NSTE-ACS,且,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,分（男性）或,2,分（女性）的心房颤动患者，可将,DAPT,作为三联抗栓治疗的替代治疗（,a,C,）。,低出血风险（,HAS-BLED,评分,2,）患者，可使用,OAC,、阿司匹林（,75,100mg/d,）和氯吡格雷,(75mg/d),三联治疗,6,个月，然后