,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎,communityacquiredpneumonia,社区获得性肺炎,1,肺炎,(,pneumonia),的概念,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症,病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等,肺炎(pneumonia)的概念 指包括终末气道、肺泡,2,按发生场所,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,CAP),医院获得性肺炎,(hospital acquired pneumonia,HAP),肺炎分类,按发生场所肺炎分类,3,按病因分类,细苗性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,真菌性肺炎,衣原体肺炎,立克次体肺炎,寄生虫肺炎,其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,按病因分类,4,按解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,间质性肺炎,按解剖分类,5,按发病机理,吸入性,继发性,血源性,按发病机理,6,社区获得性肺炎（,CAP,）定义,是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎（CAP）定义是指在社区（医院外）罹患的感染,7,CAP,流行病学资料,住院率,17,35,死亡率,门诊病人,1,5%,住院病人,6,24%,，平均,12%,入,ICU,病人,22,57%,，接近,40,%,CAP流行病学资料住院率 1735,8,国外,CAP,常见病原体,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,军团菌属,流感嗜血杆菌,革兰阴性菌,鹦鹉热衣原体,伯奈德衣原体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,资料来源于,10,个国家,26,个前瞻性研究,(5961,例,)Woodhead MA,1998,国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣,9,中国城市成人,CAP,病原谱流行病学调查（,2005,年,2,月最新报告,）,其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各,1,株,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报,10,社区获得性肺炎课件,11,青壮年、无基础疾病患者：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌,老年人或有基础疾病患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,需要住院患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒,重症患者：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎诊断和 治疗指南,(,草案,),青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、,12,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体,13,CAP,临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等,气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征,肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、,14,典型肺炎与非典型肺炎症状比较,典型肺炎：,通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌,非典型肺炎：,亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人,典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、,15,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：,急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病,葡萄球菌肺炎：,全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：,咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：,咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿,厌氧菌肺炎：,痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳,16,CAP,的严重程度分级,评分系统,CURB-65,评分系统,与肺炎严重程度相关,PSI,评分系统,与患者死亡率相关,CAP的严重程度分级评分系统,17,CURB-65,评分系统,1,、,C-confusion,意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）,2,、,U-uremia,氮质血症（尿素氮,7mmol/l,）,3,、,R-respiratory rate,呼吸频率（,30,次,/,分）,4,、,B-blood pressure,低血压（收缩压,65,岁）,CURB-65评分系统,18,CAP,的严重程度分级,CURB-65,评分系统,每一项达到标准得,1,分，,2,分以上需要住院治疗，,3,分以上需要入住,ICU,得分,死亡率,%,0,0.7,1,2.1,2,9.2,3,14.5,4,40,5,57,CAP的严重程度分级CURB-65评分系统得分死亡率%00.,19,肺炎严重度指数,(PSI),评分系统,指标,得分,指标,得分,护理之家居住,10,体温,125,次,/min,10,肝病,20,脉搏,125,次,/min,10,充血性心力衰竭,10,PH7.35,30,肾脏病,10,BUN30mg/dL(1mmol/L),20,脑血管疾病,10,Na+130mmol/L,20,神志改变,20,Glu250mg/d(14mmol/L),10,呼吸,30,次,/min,20,PaO260mmHg,10,收缩,90mmHg,20,胸腔积液,10,肺炎严重度指数(PSI)评分系统指标得分指标得分护理之家居,20,CAP,的严重程度分级,PSI,评分系统,当分值小于等于,90,时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于,91,时，说明病情严重，必须住院治疗。,得分,分级,死亡率,%,130,5,26.7,CAP的严重程度分级PSI评分系统得分分级死亡率%1010,9,/L,或,25/LPF,接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本,26,CAP,治 疗,CAP 治 疗,27,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗,注意某些特殊感染的罹患诱因,不推荐针对单一病原体的治疗,推荐强有力的治疗,起病后,8,小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27,抗菌素治疗策略 分级经验性治疗IDSA/ATS Guidel,28,不同人群,常见病原体,初始治疗抗生素的选择,青壮年、无基础病,肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,青霉素类；大环内酯类、,第一、二代头孢菌素；,呼吸喹诺酮类,老年人或有基础病,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等,二代头孢菌素单用,或联合大环内酯类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,需住院治疗但不需收住,ICU,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；,内酰,胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,（,10,）,:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群常见病原体 初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎,29,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原体,初始治疗的抗菌药物选择,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无铜绿假单孢菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌,三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类,B,组：有铜绿假单孢菌感染危险因素,A,组常见菌,+,铜绿假单孢菌,具有抗铜绿假单孢菌的,内酰,抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类,；,具有抗铜绿假单孢菌的,内酰胺,+,喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星,+,氨基糖甙类,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,（,10,）,:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体 初始治,30,CAP,初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（,48,72h,）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果,初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院,CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（4872h）：继续,31,无效（,72h,后）或一度有效复又恶化,药物未覆盖致病菌或细菌耐药,特殊病原体感染,并发症或存在影响疗效的宿主因素,非感染性肺病误诊肺炎,搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察,无效（72h后）或一度有效复又恶化,32,预防,流感疫苗的接种,特殊人群细菌疫苗的接种,。,预防 流感疫苗的接种,33,谢谢,谢谢,34,