单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,断指再植,主讲人：,王长江,断指再植概况,1965年， Buncke, Schultz . 将猴的拇，食,指再植成功。,Kleinert, Komatsu, Tamai. 1965 年都取得临,床成功。,1966年，陈中伟国内首例拇指再植成功。,国内外再植成活率为 82.8 96.7。,血管口径最细达到 0.3 0.2 cm。,最小年龄为5个月2周；最大 79 岁。,最长再植时限为 96 小时。,十指断指再植达 1 例。,断指再植观念更新及主研方向的改变,六十年代探索期；七十年代发展期；,八十年代硕果期；九十年代功能期。,主研方向,由再植技术的更新及成活率的,提高转变为再植手指的功能及外观的恢复。,手的局部解剖,手指动脉分布特点,年龄：岁相反。,男性管径 女性。,由近至远，口径递减，指尖部指根。,拇、食、中指尺侧 桡侧；环、小指桡侧 尺侧。,指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。,静脉分布特点,指背静脉主要集中在点之间。,偏离中线现象：以中指为中线，拇、食,指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指,则偏向尺侧且尺侧口径粗。,静脉在真皮下浅筋膜内。,静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。,1、髁支，2、干骺支，3、背侧皮支，4、掌侧横弓,手指掌侧固有动脉分支图,手指横断面解剖分布,1、指深屈肌腱，2、指浅屈肌腱，3、动脉神经，4、皮系韧带，5、指骨。,小血管吻合后的病理变化,小血管吻合后，三天内的主要变化为血栓形成，,吻合口各层组织变性坏死，引起一系列的炎性反应。,随后进入修复过程，到第七天，吻合口管壁初期愈,合。一般需46周时间，修复过程全部完成。,1、 血栓形成,：,由于吻合口内膜的损伤，在伤口处,产生由血小板及纤维素组成的血栓再所难免。开始,为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面，如内膜损伤严,重、有内皮下层组织或随缝针带入的外膜组织暴露,于血流中，将导致较大血栓形成。,2,、血管壁的再生修复情况,1,、 内膜,、,术后14天，内皮及内皮下层细胞坏,死，内弹性膜尚存但大多断裂，57天，新生内皮,细胞长入内膜缺损区，再经34天内膜修复完整。,到40天左右，凹凸填平，内膜恢复正常光滑状态。,2,、外膜,、,术后14天坏死及炎性反应，一周后,有成纤维细胞及结缔组织增生，由吻合口向两侧,生长，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。,3、,中膜,、,同样14天坏死及炎性变化，而后进,入修复过程，需经70天左右。但吻合口两侧肌层,变薄始终难以恢复。,屈指肌腱的解剖特点,屈指肌腱的结构特点,：,为致密胶原纤维束编织交错,排列而成腱束。腱束外有：腱内膜（包绕每条胶原,纤维）、腱束外膜（包绕每根腱束）、腱外膜（整个,肌腱外）、腱旁组织（外膜外组织）。后两者又和称,腱周膜。屈肌腱的滑液鞘分脏层与壁层。脏层构成,腱内、外膜并构成腱纽、及腱系膜；壁层构成纤维鞘,的衬里。脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔。内,存少量滑液。,指屈肌腱滑液囊与腱鞘,相同处：,都是屈指肌腱特殊辅助结构，存在的意义,与功能一致。部分包在肌腱表面形成脏层滑膜；部,分为衬形成壁层滑膜。两层之间为滑膜腔。其皱襞,形成腱系膜和腱纽。,不同处：,位置；,前者位于手掌及母、小指分尺侧囊,和桡侧囊。后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分。在,指掌指关节以远。,纤维腱鞘,由滑车、掌板等坚韧结缔组织构成；,滑液腱鞘,由滑膜脏、壁层构成，为纤维腱鞘的内衬。,屈指肌腱分五个区：,区中节中部以远；,区远掌横纹以远；,区掌部；,区腕管部；,区前臂。,屈指肌腱,自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所,包绕 外层为纤维鞘；内层为滑液膜。,纤维鞘,的环行系统组成肌腱的滑车系统。,Doyle,(1988)提出的 PA+5T+3C系统。,（一个掌腱膜滑车个横行滑车个交叉滑车）,滑车,丧失将使,TRM,（各指间关节屈度和）减底。,伸指肌腱的应用解剖,1、形态结构特点,：伸指肌腱的肌腹均位于前臂背侧，,经腕伸肌支持带的深面，在手背及指背皮下走行。除,中、环指外其它均为两条伸指肌腱。拇指两条伸肌腱走,行不同；示、小指固有伸与伸指肌腱合并，其止点相同。,在手背部1 4指有横向腱结合以增加稳定性并限制单,指的独立活动。除腕部有腱鞘外，其余大部分属无滑,膜肌腱。在掌指关节以远的指背侧形成复杂的指背腱,膜结构。, 伸指肌腱指背腱膜结构,指背腱膜又称伸指腱器，组成结构：包括伸指肌,腱、手内在肌（蚓状肌和骨间肌）肌腱和各腱束之,间的固定纤维结构。在MP,关节平面，由帽状纤维,将伸指肌腱和两侧的骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽。,在MP以远，由伸指肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱,分别分束组合，在PIP背侧形成中央腱和两侧的外侧,腱结构，中央腱止于中节指骨底。在DIP平面两侧腱,汇合组成终腱止于末节指骨。,伸指肌腱的分区,根据 Verdan 分区法将伸指肌腱分为个区。,由远至近依次为：远指间关节区（E1）；,中节指骨区（E2）；近侧指间关节区（E3）；,近节指骨区（E4)；掌指关节区（E5）；,掌骨区（E6）；腕区（E7）；前臂区（E8）。,断指再植分型,按解剖大致分型：,完全离断型；不完全离断型。,完全离断：无连续或无生机组织连续。,不完全离断：小于断面截面积 1/4；周径 1/8。,按离断平面分型：,1、近节离断；,2、中节离断；,3、远节（末节）离断；,4、大斜型（跨关节）离断；,5、单指多节离断；,6、多指多节离断；,末节又分为：指尖和指端离断。,按伤情分类,：,1、切割性离断：,整齐，组织损伤轻。,2、压砸性离断：,皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。,3、旋转撕脱性离断：,皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。,4、人畜咬伤性离断：,污染重、龃嚼伤。,5、复合伤性离断：,爆炸、热压、冻伤及机械化学,伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发,生率高。,断指再植适应症,随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。,一、全身状况：年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。,二、伤情及指体条件：皮肤软组织、血管、骨关,节、不当保存及处理。,三、离断性质与平面：（与伤情综合）决定手术的,选择，有血管就不放弃。保留一定长度。,四、指别：尽量保拇指，其次位为食、中指。,五、再植时限：度，总缺血小时,（最长小时）,术前准备,术者准备,:,娴熟的显微外科基本功外，高度的责,任感、吃苦耐劳的忍性，充沛的精力和体力。,技术准备,:,手指局部解剖与生理功能知识, 能熟,练吻合外径 0.3 0.8 mm 左右的血管，其通畅率,应接近100%。、,精力与体力准备:,首先要有良好的术姿：腰与颈部,保持挺直状态，两下肢分开，以肘、 腕掌尺侧做,支撑点，以稳定手指的操作，术前禁止饮酒、 熬,夜及过度疲劳以保障充分的精力和体力。,护理准备,病房准备：,舒适安静，室温应保持在 2228之间，,防止寒冷引发危象。配置 60W的普通照灯在患手的,一侧距再植指40cm左右持续照射以保持局部的温度。,同时便于观测血运。,技术准备：,护理人员应熟知断指再植术后血循环观,测项目、正常指标、危象的表现及对症处理的方法。,药物准备,：,主要为血管解痉与抗凝药物：即浓度为,125U/ml的肝素盐水和罂粟碱 34 支。,器械准备,：双人双目显微镜、显微器械、显微缝合,线（911 0）。,病人准备,：,全身及局部检查，重要器官合并症考虑,能否耐受手术并做好准备；血管疾病应慎重手术。,断指再植的顺序,顺行法：,清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-,指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝,合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合,。,逆行法：,清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有,动脉神经缝合-指屈肌腱缝合-骨关节固定,-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝,合。,清创 Debridement,目的：,清除异物、污染及无生机组织。,方法：,一、标记血管神经法：,顺序：,先远端后近端-刷洗、浸泡远近段-镜下由,背及掌切除 2 4 cm,皮肤-用90线标记背侧静,脉-标记指固有动脉神经-清理皮下软组织-修,剪指背伸肌腱-找出指屈肌腱修剪缝线-清理修,平指骨-再次清洗待吻接。,方法二,：,直接清创法,顺序：,刷洗浸泡远近段-按由前及深、由背,及掌的顺序-皮肤、皮下组织、肌腱、骨-,-大致探察定位血管神经-肌腱缝线-直,接固定骨关节待吻合。,初学者以第一种方法为宜；熟练后根据习,惯选择或进行改良。,再植步骤,指骨、关节固定,一、原则：,、一般要求两端截短mm,小儿mm,左右。,、尽量保证关节完整，或半关节成形。,、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。,、小儿应保留骨骺及近关节部。,、骨关节缺损有条件应一期重建。,二、,指骨固定方式,：,以内固定为主,。,常见方式为：纵向贯穿克氏针法；交叉克氏,针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；丝线,软固定法等。外固定较少用，有指延长器固定法,及外固定架法等。,方法选择：根据伤情，器械条件及习惯。,经验,以纵向贯穿克氏针法较简便实用。,原则：固定稳定，省时简便，破坏性小。,指骨固定注意点：,固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心,点，两断端间避免软组织嵌入，固定后应纵向用,力合拢，防止旋转、歪斜。,粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要,时可采用一期骨移植。,关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组,织。关节缺损可一期行关节移植重建。,肌腱的修复,根据再植顺序，一般按指伸肌腱指深屈肌,腱指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。,修复原则,伸肌腱,（25指）在中节指骨至止点处离断 (E1,E2)，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨近侧,半离断（E3E4E5),修复中央腱和侧间束。止点撕裂,应固定指骨或钢丝固定。,方式,“”字或,“U”,型缝合,。,屈肌腱,原则：,一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘,及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复,指深屈腱；在中节指骨基底近侧则应依次修复深,、浅肌腱。张力先调整好再缝合，呈手静息位。,严重创伤可单一修复指深腱或二期修复。,找寻方式：,尽量屈曲远端；屈曲腕、掌指及近节,关节同时由近向远挤压，止血钳钳夹。切开用套,环或引线牵出。,肌腱缝合注意点：,、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，,对合时避免扭曲。,、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临,指张力为标准。,、缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合，消,灭粗糙面。,、有条件将腱鞘一期修复。,肌腱缝合的方法图示,可抽出不锈钢丝缝合法,王成琪缝合法,指静脉修复,清创,根据标志寻找。,修剪挫伤血管壁至正常段。,剥离 35mm外膜。,清除腔内血块、异物，冲洗。,吻合,（方法自选）,原则,口径相当；,避免骑跨、锐角或扭曲；,张力适中,防止皮肤缝合压迫血管。,静脉修复注意点：,、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。,、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清,除干净。,、静脉周围的脂肪组织尽量修剪祛除使静脉暴露,清楚。,、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏,血为佳。,、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试,验或钳夹过血试验确定血流通畅。,指动脉的修复,清创：,首先分辨健康与非健康段界限；,“,红线征,”，,“,缎带征,”。,剪除35mm的外膜；,清除管腔内异物、血凝块及絮状物。,血循环再通征象：,镜下勒血实验；,干瘪变丰满；,苍白变红润；,指温恢复；,小切口出血。,注意点,：,吻合前先让动脉喷血；,预防痉挛用3%罂粟碱局部注射；,防止扭曲，张力适中：以断端间距,0.81.0cm或最大牵拉长度的1/2为佳。,短缺2cm，应做血管移植；,（移植长度应长1cm)。,动静脉比例1 ：2或2 ：3。,血管缝合法,1、三定点法（1902，Carrel )。,2、两定点法（等距）（不等距-偏心吻合法）。,3、四定点法（褥式外翻、前壁、侧壁）。,4、缠绕缝合法。,5、套叠缝合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。,6、端侧吻合法（褥式外翻、后壁、侧壁）。,7、血管移植法。,8、其它：机械、套管套环、粘合、热凝法等。,王成琪四定点缝合法,血管危象的处理,动脉痉挛,：, 3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血,管周围注射，同时静脉给药。, 用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌,向远端挤压。, 40C,温盐水湿附。,动脉栓塞,：,（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。,重新清创吻合或血管移植。,静脉栓塞,：,剪除该段重新吻合。,指神经的修复,随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到人,们的重视，有人对不修复、修复一侧或两侧做随访比较，,结论：凡两侧修复指痛、温、触觉恢复快，两点辩,别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合差。,方法,：,两断端清创干净轴突与轴突相对缝合外,膜23针。,断指再植的术后处理,1、防止感染：抗生素应用；,2、防止血管痉挛：术后止痛，卧床，血容量，,局部及室内保温，换药，解痉药物预防应用。,3、防止血栓形成：防止痉挛，高血凝状态预防,与治疗，抗凝药物应用。,4、术后护理：严密观测全身及局部的变化，保,温，手指观察项目：颜色、制温、手指张力、,毛细血管充盈及渗血情况。,特殊类型的断指再植,一、 多手指离断再植,自1986年由第四军医大学和89医院同年各再植成功一例10指断指再植，标志着多指离断再植已达到顶尖水平，目前报道10指再植已达20余例，其中成功19例。,1、损伤特点：,一般为机械切割或挤压性离断，以2 4指较为多见。,断面往往不在一个平面，但伤情相似。,可出现部分指璞相连类断掌离断,。,再植要点,：,所有离断指有条件都应再植，手术应分组进行，单手多指分两组清创，一组再植；双手多指可分3 4组清创，两组再植。,清创完手指可放入冰箱保存，再植一指，取出一指。,尽可能缩短缺血时间，应多吻合指血管尤其是静脉。,手指吻接过程中要减少止血带的使用次数，可用橡皮筋单指止血，防止危象的发生。,再植中多指互相兼顾，对已再植完毕的手指应防止挤压、扭曲。可采用顺逆行结合的方法，减少手的翻动。,术后严密监护，及时处理。,一、,小儿断指再植,1、概况：,从70年代中期，小儿断指才偶见报道，Tamai,（1974）报道一例20个月的小儿小指离断再植成功，为,当时世界年龄最小的病例。Yildiz (1998) 报道：平均年龄,6.4岁，13例完全离断与12例不全离断再植。前者成活率,为84.6%；后者为94.6% 。我院报道1978 1990年间，共,再植12岁以下儿童152例，223指，成功率为94.2%. 目前,国内报告最小10个月，国外( 日本 )为5个半月。,2 、解剖特点,：,小儿肢体血管以交感神经占优势，易发生痉挛；,血管口径细小，管壁薄；易受损伤；,骨质较成人柔软，易受挤压变形，关节薄弱易撕裂，,软骨及骨骺区多，损伤后影响指正常生长。,3 、手术要点：,有限清创是保障小儿断指再植成功,的重要环节，组织的清除应按毫米计算。对血管、神,经、肌腱及关节应尽量保留。,骨骼短缩一般 0.5 0.8cm， 以修平断面为原则，,尽量保护骨骺完整。关节处裂断，尽量不短缩。,固定末节，可用 7 号注射针头从指端逆行固定，,节以近则可用 0.8 cm克氏针纵向贯穿，固定周。,血管神经吻合，应在16 20倍的高倍视野下操,作，壁薄柔软，管腔狭小，吻合时要轻柔稳妥。,术后护理非常重要。 “飞机”式石膏夹使用。对,3岁以内的小儿或哭闹躁动的患儿，可在最初的一,周内采用冬眠疗法制动。,二、旋转撕脱型断指再植,特点,：,损伤重，血管神经及肌腱等受旋转及,牵拉暴力所产生“橡皮筋”样：拉长 断裂 回,弹的损伤模式。血管神经往往逆行或顺行抽脱。,肌腱组织往往从腕部肌腹逆行撕出。以拇指,最为多见，占手指撕脱离断的55% 左右，其次,为食指和小指。骨离断平面多从关节囊处裂,断，或呈螺旋性、粉碎性骨折。,不同平面撕脱，其再植成活率有显著差异，Aziz,对27例拇指撕脱离断患者再植成活率进行比较，掌,指关节近侧离断再植成活率为83%；而掌指关节以,远则为38%。,手术要点,：,仔细判断血管损伤范围，清除可疑受,伤的血管段，已抽脱裸露的血管段不应再保留，还,应向两断端纵深解剖。,逆行撕脱,；,近端血管缺损可,采用小血管移植、或采用邻指动脉修复。,顺行撕脱,；,如远断端两侧无可吻接的动脉，应放弃再植。神经,有条件争取一期修复。,肌腱顺行从止点撕脱，可采用肌腱移植，将远端,用细钢丝固定于指骨远节。逆行撕脱多从肌腹处抽,出，如肌腱污染轻、无明显粗糙或撕裂，可用其与,邻指的肌腱编接或行肌腱移植。尽量争取一期修复。,关节裂断有条件最好予以修复关节囊，大螺旋骨,折或粉碎骨折应将骨片复位用丝线捆绑牢固。固定,以纵向克氏针首选，辅以牢固的石膏外固定。,再植成活率较低，一般在42%66%左右。术后手,指功能较差，二期多需功能重建手术。,三、 末节断指再植,1、概况：,70年代，国内外不少学者不主张再植, 理,由：血管近末梢，吻合困难。末节缺损对指功,能影响小。部分可通过原位缝合成活。到80年代，,随着显微外科技术的发展及再植成功率的提高，对,末节再植的认识逐渐统一，认为末节组织少，耐缺,血，易成活。同时，作为最敏感的感觉功能区，在,手的精细活动中起着非常重要的作用，指甲及指端,的缺损，也影响手的外型及美观。,定义：,手指远指间关节以远（拇指指间关节）的离断。,甲根以远部分称,指尖,；末节指骨以远部分称,指端,。,解剖,： 张成友；分区：区指骨以远；区,指甲弧影以远；区弧影到甲床根；区甲根到,关节。 Yamano 按血管分布分区：区指动脉,弓以远的部位；区为远指间关节至动脉；区,为中节指骨远 至远指间关节 。 田万成：将,Yamano 区损伤又分个型：型甲弧到半月线；,型指甲中段以远；型为混合型（各种斜型）。,末节Yamano,分区法,指尖离断,：,动脉,为终末支，外径0.10.3mm左右。,静脉为掌侧静脉，紧贴皮下。外径0.10.4mm。,田万成将 Yamano 区损伤进一步分为六型：,型：甲弧至半月线处离断；,型：甲中段以远离断；,型：甲区各种斜型离断；,型：指腹离断；,型：指尖脱套离断；,型：指尖任一型伴有同指不同平面的离断。,田万成指尖分型法,末节再植方法,对张成友，区或Yamano，区离断按常规,再植。,对张区；Yamano区离断即指尖离断再植（无,肌腱，及背侧静脉），可吻接指动脉及掌侧静脉再,植。如无静脉可吻接，可采用拔除部分指甲放血或,小切口持续放血等方法来替代静脉，一般需放血一,周以上。,四、,一指多段或多指多段断指再植,概况,：为较少见的断指类型，目前国内外报道在,10例以内。手术难度大，技术要求高。,定义,：一指（或一指以上）指体离断达两个平面,以上。,手术要点,：清创应按“有限清创”原则，以毫米,计算清除组织，对血管、神经、肌腱等重要组织,应尽量保留。,手术有条件应分组进行清创，尤其减少是在多指多,节离断时，尽量缩短缺血时间。,再植顺序应该是由远到近。即先行远断面的再植，,将其合为一体后再和近断面吻接。,骨关节固定采用克氏针纵向贯穿，固定每段指骨防,止旋转及歪斜；伸肌腱可直接缝合，屈肌腱因断面较,多且多在无人区内，直接吻接功能较差，可采用一期,掌长肌腱移植重建屈肌腱。血管如短缺，可采用小动,静脉移植吻合。,五、组织缺损型断指再植,1、,血管缺损,：,经过显微镜下血管清创后，指动静脉,在正常张力牵拉仍无法对接吻合，可采取以下措施：,将指动静脉沿断端向两侧进一步游离，一般在 0.5,1.0cm的缺损，通过此法即可减张吻合。,经过游离仍无法吻合，在指外观及功能条件允许的,情况下，可进一步缩短指骨。,指动脉或静脉缺损在 2cm以上，指骨无条件进一步,缩短，应做小血管移植。,动静脉转流方法：在远段无静脉时可用远端的两,条动脉，一侧与近端动脉吻合，另一侧则与近端的,静脉吻合。即动脉静脉化；反之，亦可用静脉动脉,化吻合，但此种方法成活率较低，一般用于末节或,远端无动脉或无静脉的情况。,对于末节离断，如静脉缺如可采用只吻合动脉，,而后辅助小切口放血，局部肝素浸润，拔除部分指,甲放血等，起到静脉的作用。一般需放血57天。,2、骨关节缺损,：,一般按骨关节的长度来决定指再,植的长度。随着人们的审美观念及对功能的要求的,提高，小短指、僵直指、半关节指等异形再植已不,再被人们接受。再植同时行骨关节重建可达到美观,的外型和良好的功能。,方法,：,指骨短缺或因粉碎性骨折无法保留原长度，,软组织及血管神经不短缺，可采用游离足趾骨或髂,骨移植重建指的正常或接近正常长度。,指关节缺损：在软组织条件允许的情况下，可,同期采用带血管足跖趾或趾间关节移植重建手指,关节。,如指骨短缺同时伴有血管的缺损，皮肤及其它,软组织条件尚可，可在游离植骨的同时，行小血,管移植，最大限度的保留再植指的长度。,3、皮肤缺损 ：,在断指再植中较为常见，在骨、肌,腱、血管等重要结构清创后长度适宜吻合，发现皮,肤缺损，肌腱或静脉甚至指骨吻接后将外露；或因,血管吻接通血后张力增高，皮肤无法直接缝合。,解决方法有,：,近断段掌侧皮肤缺损 1 cm 左右， 可采用近侧大,V Y型皮瓣推移。,较大面积掌侧皮肤缺损，可切取邻指皮瓣修复。,背侧皮肤缺损，同时伴有静脉缺损，可,采用带浅静脉的静脉皮瓣移植同期修复静,脉及皮肤。,采用逆行掌背侧岛状皮瓣修复。,远离血管吻合区的小缺损，可采用小皮,片生物黏合剂粘贴。,4、复合组织缺损：,指皮肤、血管或骨关节同时缺,损。缺损组织不能利用再植需予以重建。属较为复,杂的断指类型，需通过对缺损组织移植重建的或在,重建同时完成再植。,解决方法,：,对不伴有血管缺损的其它组织缺损，,如肌腱、骨关节、皮肤等，应先吻接创造条件修复,血管重建断指血供，在保证再植成功的前提下，有,条件可同期行肌腱、骨关节重建修复，皮肤缺损应,急诊修复，否则易继发感染及裸露组织坏死。,在伴有血管缺损的复合组织缺损中，首要目的还,是重建血供，可采用a. 单纯小血管移植或邻指血管,转位，同时做其它缺损组织修复；b. 带小血管的复,合组织块移植，血管串联修复指动脉缺损，同时以,小血管为蒂的组织块修复其它组织缺损。常用带有,指趾动静脉或第一跖趾动脉及大隐静脉的复合足趾,组织块移植修复手指的缺损。,六、异位再植,在手掌、腕关节及部分重要功能指毁损性离断，,但尚有离断完整的其它手指， 可将手指植于尺桡,骨、 腕骨上重建部分手的夹捏功能，拇指占手部,功能的 50% 左右，其次为食指，当拇指、食指毁,损，可将其它手指异位再植于拇指或食指近端。,手术要点,：,经过清创后，首先根据手的损伤情,况选定可用手指及异位的受区。, 如在尺桡骨上异位再植，最少要再植两个手指，,将两指呈“蟹夹”状对指位分别固定尺、桡骨上，如,有3 4个指可用，一般选一稍短的指固定桡骨上作,为拇指，将其它的手指固定到尺骨上。在多指离断,拇指毁损时，可选用离断食指及其它手指异位再植,于拇指残端替代拇指。,肌腱应选择肌腹大、肌腱长、滑动度大的肌腱做,动力；屈肌腱如力线改变较大，应在吻合口的远或,近端建立一个滑车，使再植手指能获得更大的屈度,和肌力。, 指骨固定以贯穿克氏针、交叉克氏针或微型小,钢板较为适用，注意重建拇指与其余指之间应留有,3 5cm 的虎口及3040度的分离角，指骨固定方向,以两指相对合位为佳，两指间距离以屈指夹物方便,有力最为适宜，同时要使肌腱的力线与之一致。与,尺桡骨固定端不保留关节。固定 4 周以上融合后拔,除克氏针。,尺桡骨与断指直接吻接，血管口径相差悬殊，,指动脉应尽量寻找与之相匹配的桡动脉腕背支、,尺桡动脉的终支、掌弓动脉等吻合。如只能与,尺桡动脉干吻合，可采用斜坡、M成型等方法,使口径相近，便于吻合。静脉一般可寻找腕背,浅静脉或头静脉、贵要静脉的小分支吻合。如,血管短缺应采用小血管移植。神经以指神经与,前臂的皮神经吻合。,七、小组织块再植,定义,：,带有可供吻合的血管重建血供的手指中的,小块组织的离断；,特点,：,组织小，吻合空间小，操作要求难度高，,须吻合一条血管两个口。,手术要点,：清创应按有限清创的原则，尽量减,少组织的清除，一般仅清除异物及明显损伤坏死,的组织，皮肤、血管神经及骨尽量不要祛除。,吻合以动脉为主，可将指受区向两端沿动脉走,向做切口并用牵引线牵开，暴露好受区的血管，,一般先吻接远断口再吻接近侧断口。偏掌侧的组,织块可寻找指掌侧静脉吻接，偏背侧则用侧方或,背侧静脉吻接，血管短缺应做血管移植。如组织,块内可吻接的静脉，可只吻合动脉，用小切口放,血等方法替代。,如含有骨、肌腱等组织，应先将指骨用克氏针,贯穿或斜穿固定，肌腱按常规吻接后，再行血管,神经修复。,皮肤缝合尽量宽松，缝针在小组织块中贯穿组,织尽量要少，最好在显微镜下缝合，以免损伤血,管及重要组织。,断指再植功能康复,断指再植一体化系列功能康复，即手术康复紧,密结合的连续治疗体系。手术既是功能康复的开,始，功能锻炼及矫形是康复的后期阶段，直至达,到功能恢复的目的。,常用方法：、早期医疗康复；（去处固定）,、体疗及职业训练；,、晚期手术矫形；,、心理医学康复。,断指再植功能评定,一、中野与玉井评定标准：,、运动,：（40分）,活动幅度（ROM）（20分）,拇指10分；手指10分。,日常生活（ADL）（20项：20分）,2、,感觉,：（20分）,S4（正常）； S3+（浅触、痛觉，两点觉）；,S3（浅触、痛觉）；S2（浅痛觉）S1（深痛觉）,S0（无感觉）。,我国评定标准,1、关节活动功能,TAM（国际手外科联合会制定）,优= TAM 200260度 ； 良= TAM 130200；,差= TAM 100130度 ； 劣= TAM 100度。,2、感觉恢复程度（世界卫生组织采用）,优=S5:单一N区两点距10mm;,良=S4:单一N区浅痛、温觉，敏感消失；,差=S3:单一N区浅痛、触觉；,劣=S0&S1: 无感觉或仅有深痛觉。,3、血循环情况,优=皮肤色、温正常，无须特殊保护；,良=色稍差、温度略低，怕冷；,差=苍白或发绀，温凉、怕冷；,劣=灰暗或黑紫，极怕冷不敢外露。,4、再植外观：,优：无旋转、成角，丰满，短缩1cm;,良：轻度旋转、成角、萎缩，短缩1.5cm；,差：有旋转、成角、及较明显萎缩，短缩2cm,严重影响功能。,5、日常生活活动。,本科题结束，敬请提问！,