单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,NICU,患者的护理与评估,学习内容,三个知道与六个具备,快速评估与系统评估,日常护理与并发症护理,什么是神经科危重症？,发病急骤,病情危重,预后难料,什么是重症护理？,重症护理,intensive care,为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,NICU,护士应具备哪些主要素质,1.敏锐精细的观察力,2. 突出的应变能力,3.,扎实的操作动手能力,4.,有效获取知识的能力,5.非语言交流能力,6.,情绪的调节与自控能力,NICU,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,120,次,/min,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,100mmHg,以上,或收缩压持续,180mmHg,以上,快速评估,生命体征,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染时机,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回忆性资料说明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，均应,开始严格控制血糖，并在NICU期间持续,3天-5天,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气缺乏，CO2潴留；,PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,系统评估,循环评估,血压：控制在180/100mmHg左右,周围循环评估,周围循环差表现：,1.毛细血管再充盈2-3s,2.末梢温度指端发冷,3.末梢颜色苍白、青紫,4.尿量17ml/h即为少尿,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反响消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反响消失,桥脑损伤,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反响消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow,昏迷分级法,反响 记分 反响 记分 反响 记分,睁眼反响 语言反响 运动反响,自发睁眼 4 答复正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 答复错乱 4 刺痛时能定位 5,刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4,无反响 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3,无反响 1 刺痛时肢体伸直 2,无反响 1,全身检查,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。,(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐消化道疾病所致与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3)性状：幽门梗阻宿食；,高位小肠梗阻者伴胆汁；,消化道出血者咖啡样或血性,(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时；,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色胆汁反流入胃；,暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；,含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；,肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。,(7)伴随病症： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,危重病人常见的护理问题,1,有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。,2,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。,3,营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。,4,自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5,有受伤的危险与意识障碍有关。,6,排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,7,焦虑与面临疾病威胁有关。,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背,加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理,保持各类导管通畅,肢体被动锻炼：,补充营养和水分,维持排泄功能,危重症患者的护理,确保病人平安：,坠床的预防,窒息的预防,心理护理,操作前解释,有效沟通,“治疗性触摸,减少环境因素刺激,并发症的预防护理,褥疮,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,预防深静脉血栓形成,再次总结,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,谢谢,