,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫疤痕破裂的相关因素、特征及诊治,子宫疤痕破裂的相关因素、特征及诊治,纲要,背景,疤痕子宫破裂的相关因素,疤痕子宫破裂的特征,疤痕子宫破裂的诊治,纲要背景,背景,世界卫生组织在,80,年代初提出剖宫产率不应超过,15%,的目标，国内,1989,年全国剖宫产率不断升高是国内外的共同趋势。现西方发达国家剖宫产率约,30%,。现我国多数医院剖宫率大约为,4060%,。,背景世界卫生组织在80年代初提出剖宫产率不应超过15%的目标,背景,剖宫产宫壁疤痕缺损是剖宫产远期并发症之一，其发生率约为,50%,25%,子宫破裂发生于疤痕子宫,子宫破裂发生后，孕产妇死亡率为,1%13%,，围产儿死亡率为,74%92%,孕产妇死亡率,1%,，严重并发症,15%,，围产儿死亡率,3%6%,，窒息率,6%15%,Naji O.Abdallah Y,Bij DVA,et al.Nomenclature to describe Caesarean section scars examined using uttrasonographyJ.Uttrasound Obstet Gynecol.2011,Parant,O,Uterine rupture,diagnosis et management.J Gyneclo Obstet Biol Reprod(Paris),2012.41(6);p.803-16,背景剖宫产宫壁疤痕缺损是剖宫产远期并发症之一，其发生率约为5,背景,一次剖宫产，永远剖宫产已过时,新挑战：,剖宫产后再次妊娠孕妇分娩方式的选择：,计划性阴道分娩,【planned vaginal birth after caesarea(VBAC)】,选择性再次剖宫产,【Elective Repeat Caesarean】,背景一次剖宫产，永远剖宫产已过时,定义,子宫破裂（,Uterine rupture,）,:,子宫肌层的全层断裂及浆膜层断裂伴,/,不伴膀胱、扩韧带的断裂。,子宫裂开（,Uterine dehiscence,）,:,子宫肌层的全层断裂而浆膜层完整。,定义子宫破裂（Uterine rupture）:子宫肌层的全,子宫破裂,/,裂开的发生率,0.2%1%VS 0.22.3%,0.4%0.7%VS 0.8%3.7%,子宫破裂/裂开的发生率0.2%1%VS 0.22.3,子宫破裂的相关因素,保护因素：前一次为顺利阴道分娩,前一次成功阴道分娩孕产妇,VBAC,子宫破裂机率为无阴道分娩史是子宫破裂的保护因素,OR=0.2%0.6%,。,剖宫产前有成功阴道史是子宫破裂的保护因素,OR=0.39,（,95%Cl 0.29-0.52,P0.00001,）,子宫破裂的相关因素保护因素：前一次为顺利阴道分娩前一次成功,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,1,：古典式剖宫产史,古典式剖宫产或子宫下段纵切口增加子宫破裂风险,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素1：古典式剖宫产史古典式,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,2:,上次剖宫产间隔时间,距上次剖宫产时间,2,年的,3,倍（,2.8%VS0.9%,）,研究认为距上次剖宫产时间,2,年,2,倍,Stamilio,研究发现距上次剖宫产时间,6,个月，,VBAC,子宫破裂的机率分别为,0.7%VS 0.9%,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素2:上次剖宫产间隔时间距,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素,3,：引产,引产,VBAC,子宫破裂是自然临产,VBAC,的,3,倍（,1%VS 0.4%OR=2.86%,）,引产（尤其是前列腺素引产）增加子宫破裂风险,机械性引产与疤痕子宫破裂关系的证据、资料不足,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素3：引产引产VBAC子宫,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,3,：引产方式,催产素引产子宫破裂的危险为,1%,，前列腺素为,2%,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素3：引产方式催产素引产,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,3,：催产素剂量,催产素剂量,20mlU/min,使子宫破裂的风险增加,4,倍。,催产素剂量,2130mlU/min HR=3.92(95%Cl=1.0614.552),催产素剂量,3140mlU/min HR=4.57(95%Cl=120.8),子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素3：催产素剂量催产素剂量,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素,3,：催产素剂量,子宫破裂的风险与催产素的剂量相关,催产素剂量,20mU/min,及,30mU/min,，子宫破裂的风险分别是,2.9%,和,3.6%,提出,VBAC,催产素剂量上限为,20mU/min,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素3：催产素剂量子宫破裂的,另一研究发现,1,次剖宫产史人群，,6832/16218,（,42.1%,）,VBAC,，,86%,成功。自然临产,VBAC,成功率为,86%,，催产引产,VBAC,成功率为,66%,，,P0.01,，两组间子宫破裂的风险无差异,1.0%versus 1.2%,，,p=0.51,催产素引产及前列腺素引产的结局无差异,1.4%versus1.0%,p=0.59,引产并不增加,VBAC,子宫破裂的风险,另一研究发现1次剖宫产史人群，6832/16218（42.1,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,4,：多次剖宫产,2,次剖宫产,VBAC,子宫破裂的风险是单次剖宫产的,3,倍（,1.7%VS 0.6%OR=3.06,）,有两次剖宫产,VBAC,应限于有成功,VBAC,史的孕妇多次剖宫产子宫破裂是单次剖宫产的,2,倍,OR=2.3,，,95%Cl 1.4-3.9 for uterine rupture,但有研究认为剖宫产次数与子宫破裂无关,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素4：多次剖宫产 2次剖,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,5,：疤痕厚度,疤痕愈合程度及子宫下段肌层厚度与,VBAC,试产成功率有关,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕愈合程度,非孕期剖宫产疤痕的测量方法,疤痕缺损宽度：,纵切面上无回声去基底部沿子宫纵轴方向的距离；,疤痕缺损高度：,纵切面上无回声区顶端到基底部的垂直距离；,残存肌层厚度：,纵切面上无回声区顶端到该水平面上子宫浆膜层距离；,邻近肌层厚度：,纵切面上无回声区朝宫底方向完整肌层厚度；,疤痕缺损长度：,横切面上无回声区长度,非孕期剖宫产疤痕的测量方法疤痕缺损宽度：纵切面上无回声去基,研究方法及人群,方法：回顾性分析,研究人群：,纳入标准：单胎，有至少,1,次剖宫产病史。,排除标准：多胎妊娠及古典式剖宫产史。,研究方法：,11-13,周、,19-21,、,32-34,周行阴道,B,超。,临床资料采集：剖宫产次数、产科并发症（产后出血、感染）,研究方法及人群方法：回顾性分析,结论,B,超下疤痕的检出率为,89%,随着孕周增加，疤痕缺损的宽度增加,1.8mm,，深度及长度分别减少,1.8mm,及,1.9mm,。,平均残存肌层厚度为,3.6mm,，在妊娠期厚度减少,1.1mm,。,残存基层厚度与子宫破裂相关。,结论B超下疤痕的检出率为89%,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,5,：疤痕厚度,疤痕缺损越大，其随孕周发展发生变化越大。疤痕宽度、深度、长度及残存肌层厚度的,OR,值分别为,0.516,、,0.887,、,0.904,及,0.702,。,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕缺损越大,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,5,：疤痕厚度,疤痕越大，子宫破裂的风险越大。,OR=26.052.36 to 287.61,p0.001,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕越大，子,疤痕厚度切割值的探讨,孕,3540,周，初产妇子宫下段肌层厚度：,23mm1.1mm(1.1mm-5.5mm),经产妇：,3.4mm2.2mm(1mm-10mm);,有剖宫产史孕产,1.9mm1.4mm(0mm-9mm),CS,产妇较无,CS,产妇子宫下段薄,0.9mm,残存肌层,2.3mm,子宫破裂的风险为,9%,。,子宫下段厚度的切割值为,2.3mm?2.5mm?3.5mm?,缺少大标本研究,孕,35-40,周子宫下段肌层厚度似与子宫破裂风险相关，越薄风险越大，但尚无确切割值。,CS,产妇较无,CS,产妇子宫下段薄,0.9mm,，残存肌层,2.3mm,子宫破裂的风险为,9%,，目前尚无理想的切割值。,产后常规疤痕厚度检查是非必须的。,疤痕厚度切割值的探讨孕3540周，初产妇子宫下段肌层厚度：,研究方法,比较单层间断缝合、双层间断缝合及单层间断缝合,+,连续缝合 疤痕愈合情况,研究方法比较单层间断缝合、双层间断缝合及单层间断缝合+连续缝,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,6,：子宫缝合方式,单层子宫缝合子宫破裂的风险是双层缝合的,4,倍。但由于缺乏大样本的研究，目前子宫缝合方式对子宫破裂的影响未知。,另一研究认为单层子宫缝合子宫破裂的风险为双层缝合的,2,倍，但需要多中心、大样本研究进一步观察。,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素6：子宫缝合方式单层子宫,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,6,：子宫缝合方式,单层子宫缝合方式是子宫破裂的危险因素。,单层子宫缝合影响子宫破裂围产儿的结局,OR,：,2.89,；,95%Cl 1.01-8.27,。,单层缝合是子宫破裂的危险因素。,连续锁边缝合疤痕愈合较间断缝合差。,单层缝合与双层缝合对子宫破裂无影响（,OR1.71,；,95%,）,单层锁边缝合（而不是单层非锁边缝合）是子宫破裂的危险因素,OR4.96,；,95%Cl2.58-9.52,，,P40,周增加子宫破裂风险,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素10：孕周预产期前VBA,子宫破裂的相关因素,子宫破裂危险因素,11,：病史,剖宫产史,任何宫腔操作史：刮宫、宫腔镜手术、钳产,非疤痕子宫分娩时子宫破裂的危险因素有多次分娩、头盆不称、先露异常、催产素引产、巨大胎、胎盘前置、胎盘植入、外倒转术、子宫异常,子宫破裂的相关因素子宫破裂危险因素11：病史剖宫产史,子宫破裂的症状及体征,胎监异常（胎心过缓、变异型心率减慢）,剧烈腹痛、特别是宫缩间期持续性腹痛,胸痛或肩痛，突然的呼吸短促,疤痕处剧烈疼痛,异常阴道流血或血尿,活跃期停滞,产妇心跳过速、低血压或休克,胎先露扪不清楚,子宫破裂的症状及体征胎监异常（胎心过缓、变异型心率减慢）,持续胎监监测,持续胎心监测可预测子宫破裂,第一及第二产程胎心缓慢是子宫破裂的征象,1,、第一产程严重胎心缓慢是危险因素,OR=8.2,，,95%confindence interval,（,Cl,）,2.2-31.0,P=0.002,2,、,uterine tachysystole(OR 8.0,95%Cl1.7-37.9 P=0.008),持续胎监监测持续胎心监测可预测子宫破裂,胎监,第二产程,reduced baseline variability,（,OR4.2,，,95%Cl 1.4-12.3,，,P=0.009,）,and uterine tachysystole(OR 42.3,95%Cl 10.6-168.3,P0.001),缺点