单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,利尿剂和心力衰竭,利尿剂和心力衰竭,第1页,心力衰竭和利尿剂,首都医科大学从属北京安贞医院,吴 学 思,.10.,长城会,利尿剂和心力衰竭,第2页,CHF,里程碑性研究,SENIORS,1973;,SwedenWaagstein et al,.,1978-80;,Swedberg et al.,Lancet;Br Heart J,CONSENSUS,propranolol,captopril,1960,1970,1980,1990,潜在益处:,血管舒张,Contra-indicated:,(-)inotropic effects,对神经体液,激活认识,CIBIS,MDC,USCP,MERIT-HF,CIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVD,V-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE,ISIS-4,200,5,ESC,利尿剂和心力衰竭,第3页,60,年来,CHF,变迁,50,年代初,60,年代后期 强心剂与利尿剂,60,年代后期,70,年代末 血管扩张剂,-,发觉心衰,伴,NE,、交感活性,、,RAS,过分激活,80,年代后期,90,年代,ACEI,、,-,阻滞剂,90,年代以后,ARB,醛固酮拮抗剂,CHF,药品治疗策略改变,生物学治疗,利尿剂和心力衰竭,第4页,策略改变,短期血液动力学,/,药理学办法,长久、修复性策略,目标,:,改变衰竭心脏生物学性质,治疗目标：预防和延缓心肌重塑,降低心力衰竭死亡率,和住院率,利尿剂和心力衰竭,第5页,心力衰竭药品治疗,必定为标准治疗药品,利尿剂,ACE,ARB,-,受体阻滞剂,洋地黄制剂（主要辅助）,利尿剂和心力衰竭,第6页,神经激素在心衰进展中作用,LV dysfunction,左 室 功 能 不 全,Neurohormonal,stimulation,神 经 激 素 刺 激,Vasoconstriction,Impedance,血 管 收 缩 阻,抗,LV remodelling,左 室 重 构,Cohn(1995),Impaired myocardial function,影 响 心 肌 功 能,ACEI/ARB,、,-B,、,醛固酮,-,拮抗剂、,ETA,TNF-,阻滞剂,利尿剂和心力衰竭,第7页,利尿剂在心力衰竭治疗中基础地位,利尿剂更加快地缓解心力衰竭症状,利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭,液体潴留,药品,单一利尿剂,不能保持长久临床稳定,利尿剂和心力衰竭,第8页,作用机制,增加尿钠排泄、减轻液体潴留,降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重,改进心功效、症状和运动耐量,利尿剂和心力衰竭,第9页,利尿剂经过抑制肾小管特定部位钠或氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，降低静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。,利尿剂和心力衰竭,第10页,至今尚无利尿剂治疗心衰长久临床试验，不过多数心衰干预试验患者均同时服用利尿剂,试图用,ACEI,替换利尿剂试验皆造成肺和外周淤血,利尿剂和心力衰竭,第11页,适应证,全部心衰患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。,阶段,B,患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂和心力衰竭,第12页,尽早应用,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最快速,数小时或数天内即可发挥作用,而,ACEI,、,受体阻滞剂需数周或数月,。,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用（,类，,C,级）,利尿剂和心力衰竭,第13页,药品选择,襻利尿剂应作为首选,噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者（,类，,B,级）,利尿剂和心力衰竭,第14页,利尿剂选择,轻度液体潴留而肾功效正常,伴有高血压者,显著液体潴留,伴有肾功效受损,噻嗪类,（,100mg,达最大效应）,襻利尿剂,（剂量与效应呈线形关系）,利尿剂和心力衰竭,第15页,药品剂量,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，或托拉噻米,10 mg/d,）逐步加量,氢氯噻嗪,100 mg/d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（,类，,B,级）,利尿剂和心力衰竭,第16页,长久维持,监测体重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以,最小有效量,长久维持。,在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量（,类，,B,级）,每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标（,类，,C,级）。,利尿剂和心力衰竭,第17页,临床应用,利尿剂起始和维持：,通常从小剂量开始,利尿剂和心力衰竭,第18页,合理使用利尿剂,是其它治疗心力衰竭药品取得成功关键原因之一,用量不足,液体潴留，降低,ACE,反应；,增加使用,-,受体阻滞剂危险,不恰当大剂量,血容量不足,低血压,肾功效不全,利尿剂和心力衰竭,第19页,利尿剂不良作用,电解质丢失,神经内分泌激活,低血压和氮质血症,利尿剂和心力衰竭,第20页,长久服用利尿剂应严密观察不良反应出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功效不全，尤其在服用剂量大和联适用药时（,类，,B,级）。,利尿剂和心力衰竭,第21页,非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂利钠作用，尤其是襻利尿剂，并促进利尿剂致氮质血症倾向，应防止使用。,利尿剂和心力衰竭,第22页,电解质丢失,利尿剂可引发低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当,RAAS,高度激活时尤易发生,并用,ACEI,，或给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐丢失,RALES,试验表明，小剂量螺内酯（,25 mg/d,）与,ACEI,以及襻利尿剂适用是安全,利尿剂和心力衰竭,第23页,神经内分泌激活,利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其是,RAAS,长久激活会促进疾病发展，除非患者同时接收神经内分泌抑制剂治疗。因而，利尿剂应与,ACEI,以及,受体阻滞剂联合应用,利尿剂和心力衰竭,第24页,出现低钠血症时,缺钠性低钠血症,发生于大量利尿后，属,容量降低性,低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而,比重高,，治疗应予补充钠盐。,稀释性低钠血症,又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称,高容量性,低钠血症，患者尿少而,比重低,，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,利尿剂和心力衰竭,第25页,出现低血压时,无液体潴留,且有氮质血症,(,利尿剂过量、血容量降低,),-,应降低利尿剂剂量,有连续液体潴留,(,心衰恶化,:,终末器官灌注不足,)-,应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺,（,类，,C,级）,利尿剂和心力衰竭,第26页,对利尿剂反应,取决于药品浓度和进入尿液时间,轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，抵达肾小管速度也快,随心衰加重,(,肠管水肿,/,小肠低灌注,),，药品吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药品转运受损,-,需加大利尿剂剂量,最终出现利尿剂抵抗,利尿剂和心力衰竭,第27页,利尿剂抵抗时,常伴有心衰症状恶化,对策为,:,呋塞米静脉注射,40 mg,，继以连续静脉滴注（,10,40 mg/h,）,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量增加肾血流药品如多巴胺,100,250g/min,利尿剂和心力衰竭,第28页,监测体重,每日测定体重以早期发觉液体潴留,如在,3,天内体重突然增加,2 kg,以上，应考虑患者已经有钠、水潴留,(,可为隐性水肿,),需加大利尿剂剂量,利尿剂和心力衰竭,第29页,限 钠,心衰患者潴钠能力显著增强，限钠摄入很主要,要防止成品食物，因这种食物含钠量较高,钠盐摄入,:,轻度心衰,2,3 g/d,中,-,重度心衰患者应,2 g/d,慎用盐代用具,(,尤其肾功不全者,),，因常富含钾盐，如与,ACEI,适用，可致高血钾症,利尿剂和心力衰竭,第30页,限水,严重低钠血症（血钠,130mmol/L),者，液体摄入量应,2 L,d,利尿剂和心力衰竭,第31页,醛固酮受体拮抗剂,I,类推荐适应症,：“中、重度心衰，,、,级患者；及,AMI,后并发心衰患者”,必须,权衡其利弊,，指出“在不能检测血钾和肾功效情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”,心衰中应用这类药品目标是“,生物学治疗,”，而不是作为利尿剂,其,剂量不宜过大,，如螺内酯起始剂量,10mg/d,，最大剂量,20mg/d,，有时也可隔日给与,利尿剂和心力衰竭,第32页,慢性心衰急性加重时,在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留发生,对于,CHF,患者应加强自我管理，监测体重改变,如,3,天内体重增加,2 kg,以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会快速改进,对于,CHF,急性加重时伴有液体潴留患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾,利尿剂和心力衰竭,第33页,从禁忌证转变为一线治疗关键,病生理模式支持,详细实施方法,使其成功秘诀,:,起始剂量远低于,HBP,、,AP,中剂量,迟缓滴定,稳定状态时使用：干体重,利尿剂和心力衰竭,第34页,Get the patients dry weight before-blocker treatment,Keep the patients dry weight during-blocker treatment.,Dr.Packer,利尿剂和心力衰竭,第35页,心力衰竭普通治疗,改进生活方式,饮食宜低脂、低盐,每日称体重以早期发觉液体潴留,动态运动（如步行）,防止作用力等长运动,利尿剂和心力衰竭,第36页,利尿剂是首要基础用药,中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要基础和关键作用,利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其它任一有效“生物学治疗”基础,在,CHF,中必须适用抑制交感和,RAAS,药品,利尿剂和心力衰竭,第37页,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭诊疗（左室心腔增大，,LEVF40%,）,去除或缓解基础病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE/ARB,-,阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,(,）,（,）,（,）,（,MI,）,（,）,利尿剂和心力衰竭,第38页,利尿剂和心力衰竭,第39页,