单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三十章,不孕症与辅助生殖技术,infertility,and,assisted reproductive technology,第一节,不孕症,第二节,辅助生殖技术,重点难点,熟悉,了解,不孕症的概念及分类、检查与诊断、治疗原则。,不孕症的病因，辅助生殖技术的概念及方法。,不孕症,第,1,节,女性无避孕性生活至少,12,个月而未孕称为,不孕症，,对男性则称为不育症,。,不孕症,分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续,12,个月未孕者为继发不孕。,不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为,7%10,%,。,发病率,定义,女方因素,盆腔,因素,排卵,障碍,男方因素,不明原因不孕,一、不孕不育症的病因,盆腔,因素,约占不孕不育症病因的,35%,常见病因包括：,输卵管,病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其,后遗症,子宫体病变,子宫颈因素,子宫内膜异位症,先天发育畸形,女性不孕症,排卵障碍,约占不孕不育症病因的,25,%,35%,。,常见,病因包括,：,下丘,脑病变：如低促性腺激素性无排卵,；,垂体,病变：如高催乳素血症,；,卵巢,病变：如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等,；,其他,内分泌疾病：如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等,。,对,月经周期紊乱、年龄,35,岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。,女性不孕症,男性不育症,主要为生精障碍和输精障碍：,精液异常：,先天或后天原因所致精液异常，表现为少、弱精子症、无精子症、精子发育停滞、畸形精子症和单纯性精浆异常等,。,性功能异常：,指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精，或性唤起障碍所致的性交频率不足等,。,其它因素：,如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准,。,是一种生育力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕症人群的,10%20%,可能,病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等，但目前临床缺乏针对性的检测手段，难以确定明确病因,不明原因不孕症,二、不孕症的检查步骤和诊断,男方,是,不孕症夫妇首选的检查项目。根据世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册,（第,5,版）进行，需行,23,次精液检查，以明确精液,质量,其他辅助检查,精液分析,体格,检查,病史,采集,包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过；既往疾病和治疗史，如腮腺炎、糖尿病；手术史，如输精管结扎术；个人史，如高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒；家族史,应为不孕症诊断的第一,步骤,包括全身检查和生殖系统检查,包括激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等,病史采集,现,病史：,包括不孕年限、性生活频率、有无避孕及方式、既往妊娠情况，有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块、既往盆腔炎或附件炎史、盆,/,腹腔手术史等，有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变，有无多毛、痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。,月经,史：,初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经，如有痛经，需进一步询问发生的时间、严重程度以及有无伴随症状。,婚育,史：,婚姻状况、孕产史及有无孕产期并发症,。,女方,病史采集,既往,史：,有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史，有无慢性疾病服药史和药物过敏史。,其他,病史信息：,个人史，包括吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒、职业以及特殊环境和毒物接触史，以及家族史，特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。,女方,女方,体格,检查,体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；,妇科,检查,外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；,子宫大小、形状、位置和活动度；,附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；,盆腔和腹壁压痛和反跳痛；,盆腔包块。,不孕,相关辅助检查,超声,检查：,推荐使用经阴道,超声,激素,测定：,排卵障碍和年龄,35,岁女性均应行基础内分泌,测定,输卵管,通畅检查：,子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选,方法,其他,检查,：,基础体温,测定：双相型体温变化提示排卵可能，但不能作为独立的诊断,依据,宫腔镜,、腹腔镜检查：适用于体格检查、超声检查和（或）输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的,患者,女方,B,型,超声,监测,卵泡发育,三、女性不孕的治疗,生活方式的改善和调整,控制,体重，改善营养，纠正贫血，注意年龄，调整心理,盆腔因素的纠治,恢复,解剖，重建功能，改善和提高生育能力,诱导,排卵,针对,排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；注意防范并发症,辅助,生殖技术,掌握,指征，谨慎应用，提高治疗效果,输卵管因素：,一般,疗法,输卵管成形术,子宫病变：,对于,子宫,黏膜下肌,瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和中隔子宫等，若显著影响宫腔形态，则建议手术治疗；子宫明显增大的子宫腺肌症患者，可先行,GnRHa,治疗,23,个周期，待子宫体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗,卵巢,肿瘤：,对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤，有,手术,指征,者,，可考虑手术予以剥除或切除；性质不明的卵巢肿块，应先明确诊断，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式,盆腔,因素,子宫内膜异位症,可,通过腹腔镜进行诊断和治疗，但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重,手术,中,重度患者术后可辅以,GnRH-a,或孕激素治疗,36,个周期后尝试,36,个月自然受孕，如仍未妊娠，则需积极行辅助生殖技术助,孕,生殖系统,结核,活动,期应先行规范的抗结核治疗，药物作用期及药物敏感期需,避孕,对于,盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助,孕,盆腔因素,排卵,障碍,诱导排卵常用药物和方案,氯米芬（克罗米芬,）,来曲唑,尿促性腺激素（,hMG,）,绒促激素（,hCG,）,基因重组,FSH,（,rFSH,）,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,氯米芬,hMG,超声监测,hCG,诱导排卵常用药物和方案,对于,年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过,3,年,年龄,超过,30,岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行,36,个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精,-,胚胎移植,不明,原因性不孕,21,辅助生殖,技术,第二节,22,辅助生殖技术,辅助生殖技术,指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法：,人工授精,夫精人工授精,供精人工授精,体外受精,-,胚胎移植,其他衍生技术,单精子卵浆内注射，囊胚培养，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟（,IVM,），卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断（,PGD,）,宫腔,内人工授精,宫腔内人工授精：将精液洗涤处理后，去除精浆，取,0.3,0.5ml,精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。,人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制卵泡数目，以免增加多胎妊娠发生率。,24,体外受精,-,胚胎移植,适应证,：输卵管性不孕,症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。,技术步骤：,诱导排卵,超声取卵,体外授精,体外培养,胚胎移植,黄体支持,25,辅助生殖技术的并发症,卵巢过度刺激综合征,诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高,E,2,水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液浓缩，腹水胸水等病理改变。预防为主，扩容治疗。,多胎妊娠,移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对母婴安全产生风险。减少胚胎移植的数目，推行单胚胎移植策略。,26,体外受精及其衍生技术,ICSI,适应证,严重少、弱、畸精子,症,不,可逆的梗阻性,无精子症,体外受精失败,精子,顶体,异常,需,行植入前胚胎遗传学诊断,/,筛查,者,技术步骤,选择,单个精子注射到卵细胞胞浆授精技术,PGD/PGS,适应证,单基因遗传性疾病,染色体结构或数目异常,性连锁遗传病,可能生育异常患儿的高风险人群,技术步骤,在卵裂期或囊胚期取单个卵裂球或部分滋养细胞，进行遗传学诊断，剔除异常胚胎，移植能产生健康孩子的胚胎进入宫腔,PGD/PGS,正常胚胎,1,正常胚胎,2,异常胚胎,1,异常胚胎,2,异常胚胎,3,PGD/PGS,显微镜下操作及示意图,盆腔因素和排卵障碍是女性不孕的主要病因，但多种病因可同时存在,诊断需男女双方同时就诊，根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液检查明确病因,女性不孕症的治疗主要为对因治疗，包括纠正盆腔因素、诱导排卵和辅助生殖技术,体外受精,-,胚胎移植适用于其他常规治疗无法妊娠的不孕（育）夫妇。,由,体外受精,-,胚胎移植衍生的各种,辅助,生殖技术,，,用以满足不同种类不孕的治疗需求。,体外受精,-,胚胎移植,常见,并发症为卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠等,。,