,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,免疫有关的复发性流产,林其德,上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科教授,中华妇产科学会副主任委员,中国生殖免疫学会副主任委员,1/,25,前言,复发性自然流产的定义,(,recurrent spontaneous abortion，RSA),：,是临床上难以治疗的不育症。,发病率,自然流产,15%20%,，复发性流产,1%,。,3/,25,病因,常见病因,染色体异常,占40%50%,免疫相关的,占50%60%,解剖异常,自身免疫型,同种免疫型,内分泌异常,感染因素,原因不明,临床治疗困难,4/,25,病因及发病机制研究,5/,25,自身免疫型,自身抗体损伤血管内皮,激活血小板,高凝状态,易感基因(DQB1*0303等位基因,滋养细胞和胚胎受损,子宫胎盘血管床微血栓形成,直接作用,抗磷脂抗体,7/,25,免疫耐受失调,同种免疫型,T,细胞:,CD4/CD8,比值异常；,TH1/TH2,平衡向,TH1,偏移；,CTLA,-4,第一外显子49位点,A/G,存在多态性 母胎界面,TCR,谱,BV,优势取用存在差异；,CD4,CD25,T,调节细胞平衡失调,致死基因：,RXRa、TEF-1,表达异常,易感基因:,HLA-,DQB1*0604,0605,等位基因及,DQA1*01-DQB1*0604,0605,单元型,NK,细胞：,CD16/CD16-,比例上升；,KIR,受体谱表达异常,；,巨噬细胞：共刺激信号,CD80/CD86,表达异常,6/,25,user001:abc,生理性抑制反响减弱,临床分类及诊断,8/,25,复发性流产的,分类,常见的复发性流产,胚胎发育异常：包括流产夫妇染色体异常、绒毛染色体异常1.18%,解剖异常：主要有子宫畸形、宫颈机能不全和子宫肌瘤等10.77%,内分泌因素：主要有黄体功能不全、妊娠期糖尿病等10.59%,感染因素。3.53%,与免疫有关的复发性流产,自身免疫型12.8%,同种免疫型48.33%,9/,25,新发现的特殊类型,1.单纯血液高凝状态 8.23%,2.早期胚胎种植位置异常 1.90%,其他2.62%,以上资料来源于1105例资料完整的病例分析结果。,10/,25,与免疫有关复发性流产的诊断,自身免疫型复发性流产的诊断标准：,至少间隔3周的68次发现血中存在中等或高滴度的IgG型和或IgM型抗心磷脂抗体ELISA法检测出2GP-1依赖型抗心磷脂抗体，或,至少间隔周的次或次以上发现血浆中存在狼疮抗凝物检验根据“国际血栓与止血协会指南进行。,诊断存在的问题。,11/,25,与免疫有关复发性流产的诊断,同种免疫型复发性流产的诊断标准：,经严格的病因筛查，排除染色体异常、解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自身免疫疾病等病因的,RSA,，临床上称为原因不明,RSA,。根据现代生殖免疫观点，可认为这类,RSA,与同种免疫有关，又称为同种免疫型,RSA,。,诊断存在问题。,12/,25,复发性流产的病因筛查方法,全身免疫功能状态检查,包括,IgG,IgM,IgA,C3,CH50,免疫检查,自身抗体检测：,IFANA,、,ENA,抗体、,ACL,、,LAC,等,夫妇双方,MLCT（,微量淋巴细胞毒试验）,一般检查：病史、妇检、,B,超,特殊检查,染色体,感染:,巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测,夫妇染色体,胚胎绒毛染色体,性激素,(增殖早期、排卵期、黄体中期,),胰岛功能,甲状腺功能,内分泌,血凝机制检查,出凝血系列,D-,二聚体,血小板聚集试验（,PagT）,13/,25,治 疗,14/,25,自身免疫型治疗,原始方案80年代末90年代初,低剂量阿斯匹林25mg/日+小剂量肾上腺皮质激素(强的松5mg/日),起始时间：确定妊娠时,总成功率94.9%(74/80)，明显高于国外文献报道76%-78%,平安，无明显副反响。,15/,25,自身免疫型治疗的个体化方案,可选方案:,1.,A 5.A+P,2.P,6.,L+P,3.L 7.A+L+P,4.A+L,注：,A:,阿司匹林；,L：,低分子肝素；,P：,肾上腺皮质激素。,观测指标,PagT,D-,二聚体,自身抗体,升高,正常,升高,正常,ACL/LAC,持续阳性、高滴度,SLE,患者,用药情况,低剂量阿司匹林(,25,mg/,日,),低分子肝素(,5000,u,/d,),小剂量肾上腺皮质激素(强的松,5,mg/,日,),肾上腺皮质激素根据病情调整剂量,16/,25,同种免疫型治疗,方法：小剂量主动免疫疗法,免疫原：丈夫或无关第三个体外周血淋巴细胞,剂量：小剂量，即淋巴细胞总数为20106个/次，仅为 国外文献报道的1/4。,疗程：原为4次免疫疗法，后经随机对照实验发现2次免疫疗法与4次相比效果相同，故改为2次疗法，从而防止潜在的血源感染可能。,成功率：86.7%(325/375)，明显高于国外文献报道(65%)。,18/,25,同种免疫型治疗,低剂量：,我们用,20,10,6,/次,，国外,120,10,6,/次,疗程短：,我们是孕前,2次,孕后,2次,，国外孕前,4次,孕后,4次,。,19/,25,孕期监护特色,我们对已妊娠的习惯性流产患者在孕,12,周、,20,周、,30,周进行常规孕期监测。,自身抗体监测,血凝指标监测,胎盘位置监测,宫颈内口监测,20/,25,谢谢各位专家！,