,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血,的鉴别与处理,定 义,咯血（,Hemoptysis）,指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。,咯血机制,1、血管壁通透性增加,2、血管壁侵蚀、破裂,3、病变引起血管瘤破裂,4、肺血管内压力增加,5、止、凝血机制障碍,6、机械损伤,病 因,咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管（通常为动脉）或大血管。,病 因,（1）,支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、,肺结核,、,支气管扩张,、,原发性肺癌,、,肺炎,、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、,Goodpastures syndrom。,病 因,（2）心血管疾病：,二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。,病 因,（3）其它：,血液病（血小板减少症、白血病、血友病）；,DIC；,急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。,病 因,（4）特发性咯血：,10%,20%的咯血者，经,X,线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。,诊断和鉴别诊断,咯血，特别是反复或大量咯血，是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。,诊断和鉴别诊断,诊断：病史+临床表现+实验室检查,1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌；,2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌；,3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎；,4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞；,5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病；,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断的要点：,判断是否为真正的咯血；,明确出血原因及部位；,注意咯血量及有无大咯血的倾向；,如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗；,病人凝血机制有无异常；,有无其他并发症的存在；,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。,诊断和鉴别诊断,口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。,病 例,例,1,男性，,42,岁；,心内科；,急性下壁心梗；,急性坏死性胰腺炎；,咯血，鲜红色；,例,2,男性，,65,岁；,胸外科；,咯血，鲜红色；,白天胃管引流液,1400ml,，咖啡色；,鼻腔已填塞；,病 例,例 3,男性，,43,岁；,呼吸科；,有肺结核及肝硬化病史；,（胸片示两上肺陈旧性病灶）,；,咯血，鲜红色；,2天前曾经有咯血后休克史；,例 4,女性，,44,岁；,呼吸科；,咳嗽2周，咯血,3,天。,（最近一天量达,100,毫升）,；,2,周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚；,行纤支镜检查；,治疗目的和措施,1、防止大咯血造成窒息：,（有报道单纯因窒息死亡者占42,.,9%。无论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。）,咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽；体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在床边。,治疗目的和措施,2.防止失血过多，止血治疗：,（单纯因出血性休克死亡者占35,.,7%。咯血最重要的致死原因是出血的速度，如48小时内咯血600,ml,以上，病死率为37%；16小时,600,ml,者，病死率为75%。）,肺内出血常自发停止；,药物：,一般止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素,K3；,血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；,治疗目的和措施,激素疗法；,输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引起重新出血或出血加重；,手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血的血管。,治疗目的和措施,3.防止结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血的原因，应即开始至少两种有效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则选用抗生素或抗真菌药物。,治疗目的和措施,4.解除病人的恐惧和焦虑：对于医护人员，特别是对于病人来说，最难办到。应避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪（1025,mg，q6-8h）,或氯哌丁苯，禁用麻醉剂。,富有同情心而能消除疑虑的医生始终在场，通常是最好的镇静剂。,