单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肿瘤姑息治疗指南,肿瘤姑息治疗指南,第1页,背景,我国肿瘤死亡率居第一位,肿瘤患者生活质量问题,我国姑息关心医学发展（,1987,1990,）,住院姑息关心单位：松堂临终关心医院，临终关心病房，姑息关心科,小区姑息关心服务单位：宁养院,肿瘤科、老年科等,三阶梯止痛治疗推广,西院特殊性,肿瘤姑息治疗指南,第2页,咱们实践：,姑息抗肿瘤治疗,止痛及各种对症治疗,临终关心：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。,死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等,国外情况和理念？,姑息治疗,肿瘤姑息治疗指南,第3页,版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华中科技大学同济医学院从属同济医院肿瘤中心,年第,2,版，,4,月，未见我国翻译版本。,肿瘤姑息治疗指南,第4页,肿瘤姑息治疗指南,第5页,DEFINITION OF PALLIATIVE CARE,姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其它不适症状，并依据患者,/,家人需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不论疾病处于何种阶段或是否存在其它治疗，姑息治疗目标是预防和缓解痛苦，让患者及家人享受最正确生命质量。姑息治疗能够和延长生命治疗同时实施，在一定阶段，也能够是主要治疗伎俩。,STANDARDS OF PALLIATIVE CARE,单位应制订程序，确保全部患者首次就诊时就有取得姑息治疗服务机会。,全部肿瘤患者在首诊时就需要筛查有没有姑息治疗需要，而且为他们确定适当回访间隔。,应该通知患者和家眷姑息治疗是完整肿瘤综合治疗一个别。,要为全部医疗工作人员提供培训，让他们取得有用姑息治疗知识，技巧和态度。,当患者,/,家眷需要或者问询时，能够很快为他们提供熟练姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团体咨询或治疗。,姑息治疗是衡量临床治疗情况应包含方面。,提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。,PAL-1,肿瘤姑息治疗指南,第6页,肿瘤诊疗或治疗过程中：,难以控制症状或中,-,重度不适,合并躯体和心理情况,生命预期小于,12,个月,患者,/,家人担心疾病病程及难以做出决定,患者,/,家人要求姑息治疗,有,无,抗肿瘤治疗 风险效益比,躯体症状,心理和精神痛苦,个人目标和期望,是否存在培训和知情需要,有没有影响治疗文化背景,是否需要早期咨询姑息专科医生,数年,1,年至数月,数月至数周,数周至数天,（临终）,抗肿瘤治疗,处理躯体和心理情况,确保治疗协调一致,对症治疗,提前制订治疗计划,心理和精神支持,文化支持,资源利用,/,社会支持,咨询姑息治疗专业人员,临终关心,对要求撤除或维持生命支持系统对策,对要求速死（医生辅助自杀或安乐死）处理,濒死照护,姑息镇静,满意：,患者满意抗肿瘤效果,疼痛及其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,减轻照护人员负担,情感关系强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,对家眷和照护人员：,死后即时照护,居丧支持,肿瘤风险评定和修正,对治疗组组员：,常规支持,死后支持,加强姑息治疗,咨询专业姑息治疗机构或临终关心医院,继续评定,通知患者和家眷姑息治疗地位和意义：,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,筛选,评定,继续评定,预期生存时间,姑息治疗办法,再评定,居丧照护,死亡,PAL-2,评定见,PAL-3,肿瘤姑息治疗指南,第7页,难以控制症状或,肿瘤诊疗和,/,或治疗中出现中,-,重度不适或,合并严重身心疾病或,生命预期小于,12,个月：,潜在提醒有：,行为评分,ECOG3,或,KPS50,高钙血症,脑或脑脊液转移,谵妄,上腔静脉阻塞综合症,脊髓压迫,恶液质,恶性胸腹水,胆红素,2.5mg/L,肌酐,3mg/L,或,患者,/,家眷关心疾病病程及决定,患者,/,家眷要求姑息治疗,有,无,筛选,评定,抗肿瘤治疗利益,/,风险,症状,心理问题,个人目标,/,期望,培训和知情需要,影响治疗文化背景,早期咨询姑息治疗专科人员标准,见,PAL-4,见,PAL-5,见,PAL-6,通知患者和家眷姑息治疗地位和益处,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,复诊时再筛选,PAL-3,筛选阳性患者需要组成姑息治疗团体并制订姑息治疗计划,肿瘤姑息治疗指南,第8页,抗肿瘤治疗效益,/,风险,肿瘤自然病程,深入治疗可能反应,抗肿瘤治疗对患者及家眷意义,对主要脏器损伤,患者行为评分,有没有严重共患病,抗肿瘤治疗,（见,PAL-8),常见症状处理,疼痛,呼吸困难,厌食,/,恶液质,恶心,/,呕吐,便秘,恶性肠梗阻,乏力,/,虚弱,/,衰竭,失眠,/,镇静,谵妄,呼吸困难处理,（见,PAL-10),疼痛处理办法,（见,PAL-9),恶心,/,呕吐处理,（见,PAL-14),见,NCCN,肿瘤相关乏力指南,便秘处理办法,（见,PAL-16),谵妄处理,（见,PAL-20),失眠,/,镇静处理办法,（见,PAL-19),厌食,/,恶液质处理,（见,PAL-12),恶性肠梗阻处理,（见,PAL-17),心理问题,心理,/,精神,抑郁,/,焦虑,精神或现实危机,社会支持问题,家庭,小区,资源利用问题,经济情况,见,NCCN Distress,处理指南,支持,/,资源利用处理办法,（见,PLA-22),姑息治疗评定,PAL-4,肿瘤姑息治疗指南,第9页,个人目标,/,期望,患者目标和期望,家眷目标和期望,姑息治疗优先选择,抗肿瘤治疗目标和意义,生活质量,对临终关心接收程度,干预办法（见,PAL-24),培训和知情需要,影响治疗文化背景,患者家庭观和对知情和交流接收程度,患者,/,家眷对病情了解程度,干预办法（见,PAL-24),及早咨询姑息治疗专科医生标准,（见,PAL-6),姑息治疗评定,PAL-5,肿瘤姑息治疗指南,第10页,患者特点,治疗选择有限（尤其是患者已接收了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗）,疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：,神经病理性疼痛,暴发痛,合并存在心理或家庭问题,阿片剂量增加太快,有药品滥用或酒精成瘾史,认知功效受损,既往精神障碍史,有传统治疗无效非疼痛躯体症状,（见,PLA-4,）,对疼痛或其它躯体症状药品治疗屡次出现过敏或者不良反应,曾因突发意外收住,ICU,抑郁评分,4,（见,NCCN Distress,处理指南）,认知功效受损,严重共患病,交流障碍,重复要求加速死亡,社会环境或居丧期间面正确问题,家眷,/,照护人员短缺,社会支持不足,依赖性强,经济情况差,治疗条件不足,家庭不和睦,患者担心隶属人员照料,精神或存在危象,还未处理创伤,干预办法（见,PAL-7),PAL-6,及早咨询姑息治疗专科医生标准,注：交流障碍包含语言，读写能力，躯体障碍。,肿瘤姑息治疗指南,第11页,早期咨询姑息治疗教授,/,团体,与其它专科医师协作治疗患者,推荐恰当健康照护机构,精神和社会服务机构,健康照护中介,其它,动员社会支持,宗教,学校,小区机构,在适当时机促使患者到临终关心机构诊治,满意：,患者反抗肿瘤治疗满意,疼痛及其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,照护人员负担减轻,情感关系得到强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,连续进行再评价及与患者和健康照护组员之间讨论,加强对姑息治疗选择,请精神科教授会诊，评定和处理合并精神障碍，药品过量以及不正常调药反应,参见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,PAL-7,干预办法,再评定,及早咨询姑息治疗专科医生标准,肿瘤姑息治疗指南,第12页,数年,数月至,1,年,依据,NCCN,疾病分类指南,给与恰当抗肿瘤治疗,讨论抗肿瘤目标、受益、风险、以及对生活质量影响,说明抗肿瘤治疗目标,给与有循证基础常规抗肿瘤治疗,提供临床试验机会,反抗肿瘤治疗产生症状给与恰当预防和治疗,提供恰当姑息治疗,数周至数月,给与上述处理办法,安排姑息治疗或临终关心等最正确支持治疗,将目标和希望调整为符合现实,依据预期疾病病程提供指导,数日至数周（临终患者）,停顿抗肿瘤治疗,等候死亡降临过程中加强姑息治疗,依据预期死亡过程提供指导,重视症状控制和舒适感,Foster patient participation in preparing loved ones,转诊患者给姑息治疗或临终关心团体,满意：,疼痛和其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续抗肿瘤治疗和姑息治疗,改变或终止抗肿瘤治疗,回想患者关于抗肿瘤意义和期望,加强姑息治疗力度,向姑息治疗或临终关心机构咨询或转诊患者,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,抗癌治疗风险,/,效益,PAL-8,肿瘤姑息治疗指南,第13页,数年,数月至,1,年,数周至数月,依据,NCCN,成人癌痛指南,给与恰当治疗,依据,NCCN,成人癌痛指南,给与恰当治疗,另外：,不要仅因为血压、呼吸、镇静等原因而降低阿片用量,保持镇痛治疗；滴定至舒适程度,充分认识阿片诱导神经毒性，包含痛觉过敏,假如阿片剂量需要降低，,24,小时内降低不能超出,50%,，以防止阿片撤离危象或暴发痛。防止使用阿片拮抗剂,依据患者意愿平衡镇痛和清醒水平,依据等量换算调整阿片药品使用方式（,PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜）等,咨询疼痛,/,姑息治疗教授,对顽固性疼痛能够考虑镇静治疗,（见,PAL-30),满意：,疼痛和其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续按照,NCCN,成人癌痛指南,处理,评定症状和生活质量，确定是否需要采取临终办法,继续按照,NCCN,成人癌痛指南,处理,咨询疼痛,/,姑息治疗教授,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,疼痛,PAL-9,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第14页,数年,数月至,1,年,数周至数月,见干预办法,（,PAL-11),评定症状程度,治疗根本病因,/,合并情况：,放疗,/,化疗,胸腔穿刺,/,引流,/,置管,支气管镜治疗,支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血,缓解症状：,假如症状重但可逆，且有适应症可给予暂时通气支持治疗（,CPAP,BiPAP),低氧者给予氧疗,焦虑时给予,苯二氮卓药品,治疗（如初始应用，可给予劳拉西泮，,0.5-1mg po/4h,必要时）,咳嗽或呼吸困难可给予,阿片类药,物（如初始应用，可给予吗啡,2.5-10mg po/4h,必要时）,非药品治疗有通风，降温，放松，体疗等。,培训，心理，情感支持,满意：,呼吸困难和症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗,/,临终关心机构,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,呼吸困难,PAL-10,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第15页,数年,数月至,1,年,数周至数月,干预办法,（见,PAL-10),满意：,呼吸困难控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗教授,对顽固呼吸困难可给予镇静治疗,（见,PAL-30),继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-11,数日至数周（临终患者）,评定症状程度,对无法交流患者经过痛苦体征来判断呼吸