单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从,ERS/ESCMID,指南更新谈,下呼吸道感染临床规范化诊治,成人下呼吸道感染治疗指南,Woodhead M,et al.Eur Respir J 2005;26:1138-1180,Woodhead M,et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):E1-E59,2005,年首次发布,(,截止,2002,年底的文献数据,),2011,年,更新版,(,截止,2010,年,5,月的文献数据,),目 录,下呼吸道感染,(LRTIs),定义,LRTIs,的门诊与住院管理,LRTIs,的规范化诊治,1,2,3,下呼吸道感染,(LRTIs),的定义,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,急性支气管炎,急性起病，无慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他症状,或临床症状，没有其他疾病，如鼻窦炎或哮喘。,流行性感冒,急性起病，发热，伴有一种或几种以下症状,:,头痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉肿痛,疑似,CAP,急性起病，有咳嗽，至少具备以下一项,(,新的肺部局灶体征，发热持续,4,天，或气,紧,/,呼吸急促,),，无其他明显诱因。,确诊,CAP,有疑似,CAP,的上述症状，影像学检查有新出现的肺部阴影，老年患者排除其他明,显诱因，由于急性疾病,(,怀疑,),出现的肺部阴影。,AECOPD,出现异常的持续恶化，短期内呼吸困难、咳嗽或咳痰等较日常加重，并需改变,COPD,常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴有感染，需考虑,CAP,可能。,支气管扩张急性发作,本身存在支扩基础疾病的患者在其病程中出现如呼吸困难,/,咳嗽,/,咳痰,等加重情况时，需改变常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴,有感染，需考虑存在,CAP,可能。,一种急性病症,(,发病时间,21,天,),，通常以咳嗽为主，同时伴有至少一种其它下呼吸道感染症状,(,咳痰、呼吸困难、喘息或胸部不适,/,疼痛,),且无其它不同病因可解释,(,如鼻窦炎或哮喘,),。,LRTIs,致病微生物变化概况,主要致病菌未发生改变,多重微生物复合感染频率增加,(,包括病毒感染,),已,出现能产生杀白细胞素的金黄色葡萄球菌，常引起重症,CAP,，但目前,还,不常见,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,目 录,下呼吸道感染,(LRTIs),定义,LRTIs,的门诊与住院管理,LRTIs,的规范化诊治,1,2,3,LRTIs的门诊管理,Butorac-Petanjek B et al.Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD.J Chemother,2010;22(5):291-7.,LRTIs,的,鉴别诊断,什么情况下考虑是吸入性肺炎？,出现急性,LRTI,指征且伴有吞咽困难，应行胸部,X-,线检查。,什么情况下考虑是慢性气道疾病？,持续咳嗽，喘息，曾因喘息,/,咳嗽,/,就诊、吸烟史，过敏症状，应行肺功能检测以评估；对咳嗽的老年吸烟患者，应考虑,COPD,。,如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？,出现一项下述症状和体征，即为疑似肺炎：新发局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、心率,100,或发热,4,天。,对于可疑肺炎患者应测,CRP,。如当前,CRP24 h,，则肺炎可能性极低；若,CRP100 mg/L,则有可能是肺炎。如,CRP,检查后仍无法确诊，则应考虑进行胸部,X-,线检查以确诊。,初级保健医生是否应做,LRTIs,可能微生物学病原检查？,不建议进行培养和革兰氏染色等微生物学检查。,不建议在初级医疗机构内进行细菌性病原体生物标记物评价。,什么情况下考虑是肺栓塞？,具有以下特征之一即可考虑：曾患,DVT,或肺栓塞，近,4,周内处于制动或罹患恶性疾病。,X-,线检查：,ATS,观点,凡有急性呼吸道症状和发热都应该进行,X,线检查,，只有影像学上显示肺部浸润性病变，即提示,CAP,时才有进行经验性抗菌治疗的指征；否则，仅可能代表急性气管支气管炎，绝大多数为病毒感染，决无应用抗菌药物的指征。,Mandell,LA,et al.Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772,Butorac-Petanjek B et al.Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD.J Chemother,2010;22(5):291-7.,什么情况下，可考虑对,LRTI,患者进行抗生素治疗？,对肺炎疑似或确诊患者，应给予抗生素治疗。,对于,LRTI,伴有严重合并症患者，应考虑抗生素治疗，如：,1.,某些类型的,COPD,加重（参见下方）；,2.,心力衰竭；,3.,胰岛素依赖性糖尿病；,4.,严重神经系统疾病（卒中等）,AECOPD,的抗生素治疗指征有哪些？,同时伴有呼吸困难、痰量和脓痰增加三项症状的,AECOPD,患者,重度,COPD,急性加重患者,LRTIs,的治疗,LRTI,患者应使用哪些抗生素？何时开始治疗？,阿莫西林,和四环素作为院外初始经验性治疗,LRTIs,的一线用药。,对于,存在过敏症的患者，在肺炎链球菌对大环内酯类低耐药的地区可,选择大环内酯,类药物,。,选择抗生素时应考虑当时耐药情况。,由,耐药原因而导致一线药物治疗失败时，可考虑使用左氧氟沙星和莫西沙星进行治疗。,抗病毒治疗对于,LRTI,患者是否有用？,不推荐对疑似流感症状的患者进行经验性抗病毒治疗。,只有对伴典型流感症状的高危患者，且处于流感时期中，可考虑抗病毒治疗,何时应该考虑入院治疗,均需入院治疗,疑似肺炎重度患者,(,呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊,),抗菌治疗无效患者,老年患者存在相关合并症,(,如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾病、恶性疾病,),疑似肺栓塞患者,疑似恶性肺部疾病,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,LRTIs的住院管理,I.CAP,WHO,？住院治疗,有,检查结果提示急性呼吸衰竭、严重脓,毒,症,或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入,ICU,或,监护病房。,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,WHO,？,ICU,治疗,是否入院治疗应依据风险评估工具判定，,CRB-65,(,省略了血尿素氮结果,),简单易行，是最实用的工具。对于符合,1,项,CRB-65,标准（,65,岁是唯一必须符合的标准），应重视考虑入院治疗。,近来生物标记物（如,CRP,或,PCT,等）用,于作为评判肺炎严重程度的替代,/,辅助工具倍受关注，很可能改进疾病严重程度评价，但仍不足以用于评估是否入院治疗。,血培养,痰培养,住院,CAP,的微生物学实验室诊断,胸腔穿刺：,如,CAP,住院患者出现明显胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查。,TNA,：,只对于部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行,TNA,。,PSB,和,BAL,以及气管内抽吸物定量培养,(QEA),：,BAL,应作为不吸收肺炎的首选检查。,所有需入院的,CAP,患者都应完成两组血培养,在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养。,涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,CAP,病原学检查：,ATS,观点,是否常规作病原学检查存在争议,支持意见,恰当的抗生素治疗能减少死亡率,减缓细菌耐药趋势,反对意见,病原学检出阳性率低,(,肺链,流感嗜血杆菌为苛养菌,),需要花费一定时间和增加临床费用,IDSA-ATS,指南建议作病原学检查的中立意见,*,检测结果可能有助于改变抗生素处方,可预见检出率较高时,*Mandell,LA,et al.Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772,何时开始治疗,关于疗程,关于静脉口服序贯,其他辅助治疗,诊断后,1,小时之内开始抗生素治疗,非卧床的肺炎患者，初始给予口服药物治疗,所有住院病人除重症患者外都应考虑序贯治疗。大部分患者可能没必要在转为口服后仍住院观察。,若达到临床情况稳定后再转为口服治疗，,对重症肺炎患者同样安全。,治疗有效者疗程不超过,8,天,在一些生物标记物如,CRP,PCT,的指导下可缩短疗程,所有患者都应尽早活动,急性呼吸衰竭患者应给予低分子肝素,无创通气可考虑用于,COPD,或,ARDS,患者,严重脓毒症和脓毒性休克需重视支持治疗,不推荐激素治疗,抗生素治疗,时机及疗程,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,根据特定病原体推荐的抗菌药物,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,致病菌,推荐药物,高度耐药肺炎链球菌,(8 mg/dL),左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,MSSA,氟氯西林、二代头孢、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星,MRSA,万古霉素、替考拉宁,利福平、利奈唑胺（克林霉素如敏感）,青霉素耐药的,流感嗜血杆菌,氨基青霉素,+,内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星,肺炎支原体,多西环素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星,肺炎衣原体,多西环素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星,嗜肺军团菌,左氧氟沙星、莫西沙星、大环内酯类,利福平,立克次氏体,多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星,鲍曼不动杆菌,三代头孢,+,氨基糖苷类、氨苄西林,/,舒