,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗质量管理重点制度培训,医务科,2016,年,4,月,医疗质量管理重点制度培训医务科,一、非计划再次手术管理,二、住院时间超过,30,天病人管理,三、缩短平均住院日管理,四、病人随访管理,目录,一、非计划再次手术管理目录,创甲标准要求：,一、非计划再次手术,4.6.8.3,有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。,（）,【,C,】,1.,有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。,2.,将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。,3.,把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。,4.,对临床手术科室医师与护士培训。,【,B,】,符合“,C,”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。,【,A,】,符合“,B,”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。,创甲标准要求：一、非计划再次手术4.6.8.3【C】【B】符,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术,。,原因分为：,1,、,医源性因素,，即手术或特殊诊治,操作,造成严重并发症必须施行再次手术；,2,、,非医源性因素,，即由于,患者,病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。,定义：,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患,非计划再次手术,是,院科两级质控,重点,。,医务科,负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。,手术室,负责非计划再次手术登记管理工作。各,手术科室,负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。,非计划再次手术管理制度,非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病,1,、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由,高级职称医师主刀,。,2,、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科,讨论,，必要时请医务科组织专家进行全院,会诊，,讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。,非计划再次手术管理制度,（,92P,）,1、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管,2,、手术科室应及时做好患者及家属的,沟通,工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。,3,、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。,择期,手术数前,24,小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；,急诊,手术术前电话报告医务科或院值班，术后,24,小时内以书面形式再次报告医务科。,非计划再次手术管理制度,2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因,4,、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从,疾病的评估,、,术式的选择、围手术期的管理,、,并发症的处理,及,感染控制,等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的,科室在术后,五,个工作日内,，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在非计划再次手术上报表上，,一周内,上交医务科备案。,非计划再次手术管理制度,4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从,5,、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。,6,、,医务科每半年一次,对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。,非计划再次手术管理制度,5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列,1,、各手术科室的非计划再次手术,不得瞒报,和,漏报,，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院,通报批评,，相关责任人罚款处分。,责任与处罚,1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏,2,、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位手术医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，,月内发生,3,例以上者，停止手术授权或延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。,责任与处罚,2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报流程图,非计划再次手术上报流程图,非计划再次手术上报流程图,非计划再次手术上报流程图,2015,年我院非计划再次手术病人共,4,例：,其中：,准分子,1,例,：因制瓣不全需行二次手术。,白内障,2,例,：,1,例因角膜主切口隧道太短，闭合不良，需行二次手术；,1,例因前房晶状体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。,眼底病,1,例,：因患者血糖血压不稳定，导致视网膜渗血需行二次手术。,2015,年我院非计划再次手术情况,2015年我院非计划再次手术病人共4例：2015年我院非计划,创甲标准要求：,二、住院时间超过,30,天病人管理,(88P),4.5.7.5,对住院时间超过,30,天的患者进行管理与评价。,【,C,】,1.,对住院时间超过,30,天的患者进行管理与评价有,明确管理规定,。,2.,科室将住院时间超过,30,天的患者，作,大查房重点，,有评价分析记录。,【,B,】符合“,C,”，并,:,职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。,【,A,】,符合“,B,”，并根据对超过,30,天住院患者的分析持续改进住院管理质量。,创甲标准要求：二、住院时间超过30天病人管理(88P)4.5,1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行,讨论，分析,患者病情和长时间住院的原因并做好讨论记录。,2、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在第30天当天填写,特殊患者上报表,，报告医务科。,超过,30,天住院患者管理评价制度,1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织,3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、职能部门及科室进行讨论、评估。,4、对住院时间超过30天的患者，医院,每季度,通报一次，并纳入绩效考核。,超过,30,天住院患者管理评价制度,3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、职能部门及科室进,住院时间超过,30,天病人信息上报表,住院时间超过30天病人信息上报表,住院时间超过,30,天病人信息上报表,住院时间超过30天病人信息上报表,住院时间超过,30,天病人信息上报流程图,住院时间超过30天病人信息上报流程图,2015,年我院住院超过,30,天病人共,3,例,患者,朱忠军,因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗等待择期手术；,患者,赵希贤,因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊，年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会诊建议转上级医院就诊；,患者,徐辉,因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、,2,型糖尿病，给予药物降眼压、营养角膜治疗。,2015,年住院时间超过,30,天病人信息,2015年我院住院超过30天病人共3例2015年住院时间超过,4.5.7.4,对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。,【,C,】,1.,对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。,2.,有缩短平均住院日的具体措施。,3.,应用“临床路径”控制患者平均住院日。,【,B,】,符合“,C,”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。,【,A,】,符合“,B,”，并平均住院日达到控制目标。,三、缩短平均住院日管理,(88P,）,创甲标准要求,4.5.7.4【C】【B】【A】三、缩短平均住院日管理 (,为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负担，特制定本制度。,1,、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综合目标管理。,2,、完善入院前检查，认真执行同级医疗机构检查结果互认制度。,3,、提高门诊医师专业技术职务层次，加强门诊力量，提高门诊诊断符合率。,4,、强化院内急会诊制度的落实，使急诊患者直接得到专科诊治有利于提高抢救效率和缩短住院时间。,缩短平均住院日管理制度,为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负担，特制定,5,、加强住院流程各环节管理，确保各接点顺畅有序，尽量避免或减少因退药及医疗费用的操作等而拖延出院时间、延长住院天数。,6,、加强医疗质量管理，严格落实核心制度，积极推行临床路径和单病种质量控制，明确规定住院患者入院标准、诊断标准、确诊时间、治疗方案、治愈标准和出院标准，以缩短患者术前和术后平均住院日，降低住院费用。对发生变异病例，要定期分析，查找原因采取有效改进措施。,7,、及时检查与治疗，医技科室改进排班模式，弹性上班，增加检查单元，及时报送检查结果为临床医师诊治赢得时间。,缩短平均住院日管理制度,5、加强住院流程各环节管理，确保各接点顺畅有序，尽量避免或减,8,、合理调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等资源，优化操作和治疗流程，原则上择期手术的患者术前住院日一般不,超过,3,天,，急症手术确保随时都能进行，减少患者术前的等待时间。,9,、加强慢性病患者和康复患者管理，加强与基层医疗卫生机构的合作，对慢性患者或术后患者待情况稳定后转至下级医院或社区医疗机构进行康复治疗。,缩短平均住院日管理制度,8、合理调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等资源，优化,10,、加强围手术期患者管理，积极推广微创手术等医疗技术，制定安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方案。,11,、加强院内感染控制，防止和减少院内感染的发生率。,12,、对住院超过,30,天,的患者及时分析、评价，减少长期住院患者比例。,缩短平均住院日管理制度,10、加强围手术期患者管理，积极推广微创手术等医疗技术，制定,平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同时缩短医院平均住院日也是今年等级医院,评,审的一项重要内容。现结合我院实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下：,1.,入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。,2.,规范诊疗行为，积极开展,临床路径,诊疗模式。,缩短平均住院日的具体措施,平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是,3.,严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。,4.,在住院诊疗过程中，实施不同阶段的,病情评估,制，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。,5.,提