单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病争论所,其次军医大学长征医院肾内科,CRRT治疗重症AKI的液体平衡把握,主要内容,概述,重症AKI液体平衡的病理生理,重症AKI容量状态的评估,容量过负荷的不良影响,CRRT容量把握的目标,CRRT容量把握并发症的防治,概 述,AKI,是危重病患者的常见并发症,发生率高达,10.8-100%,Eric A.Crit Care Med 2023;36:S146S151,Eric A.Crit Care Med 2023;36:S146S151,急性肾损伤的发病率,常伴有容量过负荷fluid overload,FO,合并中、重度AKI的重症患者中,70.2%消逝无尿和少尿,36.7%存在FO,Intensive Care Med 33:15631570,2023,急性肾损伤容量过负荷发病率,主要内容,概述,重症AKI液体平衡的病理生理,重症AKI容量状态的评估,容量过负荷的不良影响,CRRT容量把握的目标,CRRT容量把握并发症的防治,容量状况特征,总体水量、液体分布部位及成分的变化,血管内有效,循环血量下降,容量过多伴间质水肿,血浆胶体渗透压,白蛋白,血管通透性,重症,AKI,液体平衡的病理生理,容量状况特征,总体水量增加,液体分布部位变化,成分的特殊,尿量削减、不变甚至增多,容量过负荷,FO,干预性治疗：,水钠潴留、,液体重新分布,如：脓毒症休克大量补液,以维持血流淌力学稳定,血管内容量过,负荷、间质水肿,重症,AKI,液体平衡的病理生理,肾小球正常血流淌力学,AKI,患者肾小球滤过率降低的机制,病因及机制,生理学作用,后 果,系统血压降低,入球小动脉收缩,出球小动脉扩张,肾小球静水压降低,GFR,降低,肾间质水肿,外源性压缩,肾小管梗阻,肾小管重吸收衰竭,肾小球囊内压增高,GFR,降低,肾血浆流量降低,胶体压快速升高,GFR,降低,主要内容,概述,重症AKI液体平衡的病理生理,重症AKI容量状态的评估,容量过负荷的不良影响,CRRT容量把握的目标,CRRT容量把握并发症的防治,重症,AKI,容量状态的评估,评估内容,患者水化状况身体总体水量,容量分布状况血管内、组织间隙、细胞内,容量组成成分渗透压、张力、电解质、酸碱,评估方法,临床评估,:,有无液体丧失,液体正/负平衡,眼窝、皮肤、口渴,外周水肿,肺水肿,第三腔液体积聚,心功能不全,重症,AKI,容量状态的评估,评估方法,常规血流淌力学指标监测：中心静脉压、心输出量等,BNP、生物电阻抗,功能性血流淌力学指标,重症,AKI,容量状态的评估,以中心静脉压评价循环血容量,单中心，n=68,观看中心静脉压CVP等指标能否猜测重症AKI病人循环血容量CBV,循环血容量(CBV)：以同位素125I标记血白蛋白之后，数学建模方法计算,Br J Anaesth 86:754762,2023,基线资料,Br J Anaesth 86:754762,2023,试验结论,单一的血流淌力学指标、血白蛋白、尿钠分数都不能很好地猜测评估CBV,血浆总蛋白和血红蛋白能猜测血容量缺乏,结论与传统的观点相左,Br J Anaesth 86:754762,2023,平均动脉压 65mmHg,中心静脉压 8-12mmHg,中心静脉氧饱和度SvO2 70%,上述参考目标未考虑脓毒症休克伴AKI以,及缺血性ATN的肾脏结局,N Engl J Med 345:13681377,2023,不伴,AKI,脓毒症休克液体平衡参考目标,颈外静脉检查评估中心静脉压,Arch Intern Med.2023;166:2132-2137,30-45,。,敏感度、特异度、阳性/阴性似然比、阳性/阴性猜测率,Arch Intern Med.2023;166:2132-2137,结 论,与漂移导管测得的CVP相关性较好,对于CVP偏低10mmH2O的危重病患者，高较参考价值,简洁易行，无创，可随时重复测量,缺点：,测量误差大,能被测量的颈外静脉长度有限,Arch Intern Med.2023;166:2132-2137,评价心输出量：生物电阻抗、热稀释法、,FICK,法,结 论,热稀释法较生物电阻抗准确，且测量变异度小,对不同疾病的心输出量猜测敏感度不同,不够准确,AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE January 2023,Volume 14,No.1,其他无创监测,A volume-based approach to measuring ventricular preload,The derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilution,The derivation of cardiac output using,transpulmonary indicator dilution,The derivation of cardiac output using,transpulmonary indicator dilution,The derivation of cardiac output using,transpulmonary indicator dilution,Pulse contour analysis:PiCCO,Pulse power analysis:PulseCO,European Journal of Anaesthesiology 2023,Vol 26 No 11,主要内容,概述,重症AKI液体平衡的病理生理,重症AKI容量状态的评估,容量过负荷的不良影响,CRRT容量把握的目标,CRRT容量把握并发症的防治,容量过负荷的不良影响,在各种危重病时，如急性肺损伤、脓毒症、,AKI,等,大量补液导致的,FO,对患者有害,容量过负荷对各系统的损害,PICARD study AKI,容量过负荷与死亡率,观看性争论，n=610，其中396人行透析,容量负荷：总入量-总出量,容量过负荷FO定义：体重较基线水平增长10%以上,Kidney Int 2023;76:422427,基线资料,Kidney Int 2023;76:422427,基线资料,Kidney Int 2023;76:422427,行替代治疗者：,FO,与死亡率,Kidney Int 2023;76:422427,未行替代治疗者：,FO,与死亡率,Kidney Int 2023;76:422427,FO%,与死亡率,Kidney Int 2023;76:422427,IHD与CRRT净超滤量比较,Kidney Int 2023;76:422427,PICARD Study,结论,重症AKI，容量过负荷增加死亡率，降低肾功能恢复率,透析人群中容量过负荷的程度和持续时间均影响预后,对于去除水分，CRRT较IHD更抱负,容量负荷可认为是“生物标记”，影响预后,Kidney Int 2023;76:422427,前瞻性争论,初始透析时,经体重校正的容量过负荷百分比the percentage of fluid overload adjusted for body weight(%FOBW),存活者VS非存活者为,14.2 15.9%vs.25.4 32.9%;p 24.8mmol/L(70mg/dL),血清肌酐300.6umol/L(3.4mg/dL),Delivered CRRT Dose:Best Practice Window Kellum and Ronco,Nature Revs Nephrol 2023,CRRT治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不当或操作不当有关,亲切观看患者的容量状态及血流淌力学监测指标，准时识别血容量缺乏的各种表现,CRRT,容量控制并发症的防治,依据标准程序制定CRRT方案,具体记录和亲切随访容量平衡状况,训练有素的操作护士,配备充分的医护人员等,并发症的预防措施,小 结,重症AKI常存在容量过负荷,容量过负荷表现为机体总水量增多，分布特殊及成份转变,容量状态评估内容包括总体水量，液体分布及成份转变,评估方法有临床评估、血流淌力学指标监测及生物电阻抗,容量过负荷可引起多系统器官的损害，并与重症AKI死亡率相关,小 结,CRRT时容量平衡把握的目标是“三不影响二去除”,实现容量平衡的方法是适时开头CRRT，准确评估容量状态，制定适宜超滤方案，准确记录出入量，严密观看治疗反响，适时调整。,有充分的人力资源，医护人员负责任、有阅历特殊重要,谢 谢,