Click add title,Click to add text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,CRRT,的无肝素抗凝,西安交通大学医学院第二医院肾病科 桂保松,Page 1,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,Page 2,1,、常规全身肝素抗凝法,普通肝素抗凝是,CRRT,最常用的抗凝方法之,一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血,小板减少症等。,CRRT,中抗凝方法大致有以下几种：,Page 3,2,、体外肝素化抗凝法,肝素与鱼精蛋白的中和比例为,0.75-1.5:1,，,鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精,蛋白中和肝素的反跳现象。,Page 4,3,、低分子肝素抗凝,出血的并发症相对普通肝素较少，,LMWH,过,量后无法用鱼精蛋白充分中和,因此使用过程,中仍需小心出血的并发症。,Page 5,4,、前列环素抗凝,PGI,在血液透析中的抗凝作用看法不一，,而高剂量,PGI,可有严重低血压、心率降低、潮,红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床,上单用,PGI,作为抗凝剂的较少见。,Page 6,5,、局部枸橼酸抗凝,RCA,体外抗凝效果确切，系统凝血功能不,受影响，能安全地应用于高危出血患者；还,具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、,血小板降低等优点。,6,、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂,Amanzadeh,J,;etc,.,Seminars In Dialysis,.2006 19(4),311.,Mehta,RL;etc.ASAIO,Journal.1994,40(4),931-935.,Hidalgo,N;etc,.Dynamics.,2001,12(4),13-17.,谭惠珍,等,.,国际移植与血液净化杂志,.2007,5(3):1-4.,陈国纯,等,.,医学临床研究,.2005,22(10):1469-1473.,Page 7,在有出血倾向的患者中并不是所有方,法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白,中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列,环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全,身抗凝作用，从而增加了出血的危险。,此,次主要介绍,CRRT,的无肝素抗凝。,Oudemans HM;etc.,Intensive Care Medicine.,2006,32(2),188.,Page 8,Page 9,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,适应症：,1,、对肝素过敏的患者,2,、凝血机制障碍,3,、血小板减少症,4,、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出,血危险的患者,5,、有活动性出血或出血倾向,(,如：活动期消化,道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重,鼻衄、其他部位出血,),Page 10,Page 11,禁忌症：,无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝,状态、血流动力学不稳定的患者。,Page 12,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,1,、血滤器的选择,2,、血路及血滤器准备,(,预冲,),3,、冲管,4,、血流量,5,、置换液,Page 13,Page 14,1,、血滤器的选择：,应尽量选择用生物相容性好的合成膜，,如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。,聚砜膜聚 丙烯晴膜,相同点,生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中分子物质和,2,微球蛋白的清除率高,聚砜膜 聚丙烯晴膜,谢红浪,等,.,肾脏病与透析肾移植杂志,.2004,13(4):374-377.,夏泽坤,等,.,天津工业大学学报,.2007,26(2):10-13.,杨 敏,等,.,国外医学,泌尿系统分,.1997,17(3):111-114.,唐克诚，等,.,医疗设备信息,.2007,22(8):49-77.,Page 15,机械性能优良,膜,薄,残血量少。,缺点为膜脆、机械强度差、不,耐,高温消毒等。,不同点,Page 16,2,、血路及血滤器准备,(,预冲,),：,、常规方法：,用,1000ml,的,0.9%,生理盐水冲洗血路器,和,血滤器,再用普通肝素钠,20mg,加入,500ml,生理盐水中预冲,10min,20min,，放掉预冲,液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。,Page 17,、白蛋白涂布法：,方法：,将血路先用0.04%肝素盐水,(500ml生理盐水含肝素20mg)排尽空气，,生,理盐水冲洗后再,用5%的白蛋白溶液(20%的,白蛋白50ml稀释为250ml白蛋白盐水溶液),密闭循环,。血泵转速,100-150ml/min,20min,后开始行常规无肝素透析。,、白蛋白涂布法：,原理：,使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激,活,因子生成,，启动凝血级链反应，使纤维蛋,白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜,的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层”。进而,减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透,析过程中血液发生凝血的可能性。,Page 18,张竞葳,等,.,现代医药卫生,.2006,22(20):3175-3176.,任 霞,.,安徽卫生职业技术学院学报,.2005,4(2):54.,Page 19,3,、冲管：,在常规方法和,白蛋白涂布法中：,每,15min,30min,，用,100ml,200ml0.9%,生理盐水快速冲洗,血滤器,和血路。,Page 20,4,、血流量：,在各种文献报道中，血流量相差较,大，最小,100,200ml/min,，血流量最大,可达,400ml/min,，但总体来说血流量大于,200ml/min,为好，可以尽量避免凝血的发,生。,Page 21,5,、置换液：,置换液,量大多,4000ml/h,，我们推荐,4000ml/h-6000ml/h,置换液行前稀释，前稀,释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻,力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是,防止凝血的关键。,梁翠枝,等,.,当代护士,.2005,12:43-44.,罗伍春,.,现代护理,.2005,11(17):1418-1419.,Page 22,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,张某，女，,52,岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾,衰竭。,行,CRRT,治疗，,血路及血滤器准备：,用,1000ml,生理盐,水冲洗血路器和,血滤器用，之后用,20mg,肝素钠加入,500ml,生理盐水中密闭循环,20min,，再用,1000ml,生理盐水冲洗血,路和血滤器。透析过程中,置换液量用,4000ml/h,行前稀释，,用一次性血滤器，,每,30min,用,200ml,生理盐水快速冲洗血路,和血滤器，连续透析,8,天，平均每天透析,6,小时血滤器即发,生凝血。,特殊病例,1,Page 23,Page 24,蒋某，男，,90,岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格,雷,75mg,和,阿司匹林,100mg,，凝血时间延长,50%,。行,CRRT,治,疗，,血路及血滤器准备：,用,1000ml,生理盐水冲洗血路器,和,血滤器用，之后用,25mg,肝素钠加入,500ml,生理盐水中,密闭循环,20min,，再用,1000ml,生理盐水冲洗血路和血滤,器。透析过程中,置换液量用,4000ml/h,行前稀释，用一次,性血滤器，,每,30min,用,200ml,生理盐水快速冲洗血路和血,滤器，透析过程顺利。每次透析进行,10,小时，血滤器未,见凝血，连续透析,6,天，病人情况明显改善，,凝血时间延,长,50%,。,特殊病例,2,Page 25,氯吡格雷是强效血小板抑制剂,主要通过与,ADP,受体（,P,2,Y,12,）发生不可逆结合,而竞争性抑制,ADP,所诱导的血小板聚集,还可以抑制由花生四烯酸,(AA),、胶原、酪氨酸激酶受体,(TKR),和血小板活化因子,(PAF),等所引起的血小板聚和释放,其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白,b/a,受体与纤维蛋白原、凝血酶结合,从而抑制血小板激活，还可抑制,ADP,引导的,微粒的释放。,PLT,腺苷受体,P2Y12,抑制,P2Y12,拮抗剂,GP b/a,纤维蛋白原、花生四烯酸、胶原和凝血酶,Page 26,血小板膜糖蛋白,b/a,与凝血酶原的结合加速了因子,a,或因子,a-a,对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式结合凝血酶原、因子,a,与因子,a,使这些因子在血小板表面浓集,有利于酶与底物的反应。血小板在整个凝血过程中起着重大的作用。,Page 27,PLT,GPb,/a,GPb,/a,受体拮抗剂,抑制,a,或,a/a,Ca,a,加速,Page 28,阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素,A2,合成而发挥抗血小板作用。,服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。,梁馨苓,等,.,中国血液净化,.2003,2(6):324-326.,韩志武,等,.,内科急危重症杂志,.2007,13(2):164.,石方牛,等,.,心血管病学进展,.2007,28(1):130-133.,刘萍,等,.,中国新药与临床杂志,.2002,21(7):419-420.,Byzova,TV,;etc.,The,Journal Of Biological Chemistry,.1997,272(43),27183.Connell,JM;etc.ASAIO,Journal.,2007,53(2),229-237.,Trimarchi H;etc,.The Journal Of Vascular Access.,2005,6(1),29-33.,Page 29,王某，男，,67,岁，肝硬化，,肝功能衰竭，凝血时间,延长,1,倍。行,CRRT,治疗，,血路及血滤器准备：,用,1000ml,生,理盐水冲洗血路器和,血滤器用，之后用,20mg,肝素钠加入,500ml,生理盐水中密闭循环,20min,，再用,1000ml,生理盐,水冲洗血路和血滤器。透析过程中,置换液量用,4000ml/h,行前稀释，用一次性血滤器，,透析过程中不冲洗血路和,血滤器。每次透析进行,10,小时，血滤器未见凝血，连续,透析,12,天。,特殊病例,3,Page 30,Page 31,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,Page 32,1,、在,CRRT,无肝素抗凝中应避免输血、输蛋,白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖,等，以免造成凝血。如病情需要，可以从,患者肢体的另一侧静脉输入。,2,、超滤量应在原有基础（病人实测体重,-,干体,重,+,透析过程中的进食量,+,回血用生理盐水,）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量,不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝,血。,Page 33,CRRT,中的抗凝简介,CRRT,的无肝素抗凝适应症和禁忌症,CRRT,无肝素抗凝的具体方法,特殊病例介绍,无肝素抗凝的注意事项,无肝素抗凝评述,优点,:,无肝素抗凝可以将出血风险降至最小，,没有任何出血加重的表现，特别适用于有,活动性出血及有出血倾向的患者。,缺点,:,但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流,量高，定时冲洗会增加容量负荷，血流动,力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常,常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不,到透析要求的时间，治疗效果欠佳。,Page 34,展望,:,无肝素抗凝方法有待进一步改进，如何,能减少管