单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,气管插管非计划拔管,原因分析及护理对策,.,什么是非计划拔管？,未经医护人员同意，病人将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落。,.,气管插管非计划拔管的危害性,病人有可能由于过早拔管，终止病人所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。,.,气管插管非计划拔管,的主要危险因素,患者方面因素,导管管理方面的因素,医护方面因素,.,UEX,的危险因素,患者方面因素,1,疼痛、紧张、舒适的改变,气管插管一般是在患者处于意识朦胧或昏迷状态下施行的，随着麻醉药物的消除或经抢救后呼吸功能的改善，患者意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难以忍受，可导致患者恶心、呕吐等不适，由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激,和局部压迫，使病人咽部,肿胀、疼痛难忍而拔管。,.,UEX,的危险因素患者方面因素,2,气道问题,1,）喉痉挛,2,）痰痂形成,.,UEX,危险因素患者方面因素,3,患者意识状态,国内有研究表明，非计划性拔管夜间发生率高于白天。由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，,CO2,潴留，,SpO2,较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。此外，谵妄状态的患者清醒期,与谵妄期交替出现，昼轻夜重，,易出现非计划性拔管。,.,UEX,的主要危险因素,患者方面因素,年龄特点,从非计划拔管的年龄分布看，多见于高龄病人。由于老年人的情绪不稳定，固执和缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，易于发生非计划拔管。同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。对于年龄小的患儿，也同样存在反应敏感，忍耐性差的问题，易于发生自行拔管。,.,UEX,的危险因素之,导管管理方面的因素,1,与置管方式有关,经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管的发生率明显低于后者。鼻气管插管相比，经口气管插管患者更不易难受，临床上患者清醒时常出现烦躁，易导致气管插管意外拔除。,.,UEX,的危险因素之,导管管理方面的因素,2,气管插管固定不牢,目前临床上常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕，扁带固定打结，透明贴，缝合固定。但是经口插管的导管固定贴或胶带易被病人的汗液,口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁带固定气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱。,.,UEX,的危险因素之,导管管理方面的因素,3,无充气囊或充气囊破裂,气管插管气囊漏气、充气不足或处于放气期间均易在外力作用下导致导管脱落。,.,UEX,的危险因素之,医护方面因素,缺乏有效的肢体固定,意外拔管病人多为清醒或昏迷躁动病人。对于清醒病人护士往往存在麻痹心理，在病人拒绝手脚约束同意不拔管的请求下未及时手脚约束。特别是有长期机械通气史的患者，对通气知识有所了解，常自行掌握管的深浅，反复提插，造成导管松动和气管平滑肌松弛；躁动病人若肢体约束不牢往往挣脱约束带拔除气管导管。,.,UEX,的危险因素之,医护方面因素,未及时有效使用镇静剂 由于机械通气改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易产生与呼吸机抵抗，同时因插管带来的各种不适，被动体位的制约等均会引起患者烦躁，导致非计划拔管的发生。,.,UEX,的危险因素之,医护方面因素,医疗护理操作失当,护士在进行护理操作使时未妥善固定好导管，进行口腔护理或翻身变换体位时，动作过猛致导管过渡牵拉而脱出。,.,UEX,的危险因素之,医护方面因素,护患沟通欠缺,清醒状态下患者进行气管插管后造成暂时性失语，无法表达自己的意愿，加上医务人员常忙于抢救及其它工作，忽略了患者的需要，尤其是对一些治疗和护理操作缺乏应有和及时的解释，或表现不耐烦，使患者失望和无助，导致自行拔管。,.,UEX,的危险因素之,医护方面因素,护士的知识、经验不足，巡视不及时,.,护理对策,.,护理对策一加强业务知识培训,是降低意外拔管行之有效的方法。包括：（,1,）认识知识培训，（,2,）评估技巧培训，（,3,）护理对策培训。每月开展护理业务知识学习，分析讨论发生意外拔管的原因和后果。,.,加强护患沟通 主动向患者解释插管的目的、作用和意义，告知患者气管插管后会出现暂时性失语，同时尽可能教会患者一些非语言交流技巧，如眼神、点头、示意及书写等。鼓励家属在探视时间多安慰病人，使患者主动与护士配合。,.,插管方式的选择 经口气管插管患者造成许多不适，在条件允许时选择经鼻插管。鼻插管易固定也便于口腔护理，还可经口进食，病人能耐受较长时间，相对不易拔管。,.,合理使用镇静剂 对需要长时间留置气管插管的病人遵医嘱使用静脉持续镇静剂（如异丙芬、咪唑安定等），可大大减少病人的不适感，减少呼吸做功而有利于治疗,.,采取切实有效的插管固定 正确固定气管插管，每班检查并及时更换胶布或固定带。,固定方法：选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定或专业插管固定，除此之外另加一条边用“双,8,字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，可增加自行拔管的难度。,.,规范护理操作程序，加强巡视 制定有关操作的步骤及注意事项，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，经口气管插管者，需由两人进行口气护理，防止不慎拔管。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数。,.,适时拔管撤机，避免不必要拔管延迟，对有拔管指征的患者及时拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力、无心肺等重要脏器并发症，带管吸氧,1h,，,SpO,维持在,98%100%,，血气分析结果正常。,.,小结,非计划拔管有主客观多方面的因素，存在着医、护、患三方面的原因。只有充分认识非计划拔管的原因，采取切实有效的护理对策，才能使非计划拔管的发生率降低到最低限度，从而确保患者安全，全面提高重症监护患者的护理质量。,.,