,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部真菌的,CT,诊断,GUANSHAOBING,前 言,肺真菌的影像学改变主要与病理改变有关。,其病理改变主要为,过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜渗出及淋巴结增大,。,除曲霉菌外,，大多数肺真菌感染无论,X,线平片还是,CT,都缺乏特征性表现。,常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺段实变影，小结节及肿块影及空洞或不规则低密度区。,机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。,确诊还需组织病理学检查。,CT,主要用于明确病变范围，在特定的临床背景下提出肺真菌感染的可能性。,肺曲霉菌病,主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散到肺部。,腐生型（霉菌球）,曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌的菌丝形成游离状态的霉菌球。,肺部囊性空洞并,曲霉菌球,：,仰卧,和,俯卧位,病变有变化,=,翻身拍照！,侵袭型,A,。由于曲霉菌的,吸入或血行播散,所致。,B,。多发生于,免疫功能受损,患者，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞缺乏的患者，属,机遇性感染,。大多数患者有发热、咳嗽或长期呼吸困难。,C,。死亡率高,，存活率取决于早期诊断和适当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很少见。,病 理,血管侵袭型,：血管侵袭型曲霉菌病易侵犯血管引起血栓形成和引起出血性肺梗塞。也可有间质性坏死或肺脓疡形成。,气道侵袭型,：较少见，其诊断标准是病原体侵入气道基底膜。,血管侵入性肺曲霉菌病,4.,“,空气半月征,”,（,air cresent),系本病另一特征性表现：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞。,5.,本征在,X,线胸片和,CT,片均可见。多发生于,白血病化疗后中性粒细胞恢复时,，一般在初发浸润的,6,26,天（平均,15,天）后出现。,6.,其他,CT,表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影,肺叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不规则狭窄。,急性髓性白血病患者,行骨髓移植后侵袭性曲霉菌病,左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血,骨髓移植受者,左上肺侵袭性曲霉菌病,四周后复查,病灶增大,并可见结节内空腔形成,急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染,上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气。,下图：两性霉素治疗后复查。结节增大伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。,病理片显示曲霉菌菌丝,男，,29,岁。确诊急性淋巴细胞白血病,2,个月。化疗后。,侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型）,男，,42,岁。间断咯血,1,月伴发热。全身皮肤散在结节。,气道侵入型肺曲霉菌病 影象学表现,主要表现有气道周围实变或,/,和小叶中央性小结节。前者反映了霉菌性支气管肺炎的存在；后者直径约为,2-3mm,，系霉菌性细支气管炎引起。,气道侵袭型曲霉菌病,急性髓样白血病患者。骨髓移植后。高分辨,CT,示支气管周围局限性小片状实变影。并可见小叶中央小结节。,APBA,诊断标准,:,(1),有哮喘病史。,(2),影像学检查发现肺部浸润影。,(3)Af,抗原皮内试验呈速发阳性反应。,(4),外周血嗜酸粒细胞增多。,(5),血清,Af,沉淀抗体阳性。,(6),血清总,IgE,升高,(1 mg/L),。,(7),血清,IgE2Af,和,IgG2Af,升高。,(8),中心型支气管扩张。,满足其中,7,项,(,必须包括第,7,项,),则可确诊。,如满足其中,6,项,则诊断,ABPA,的可能性很大。符合第,1,7,项诊断标准,则诊断,变态反应性支气管肺曲霉菌病,2,血清阳性型,(ABPA2S),;,如包括第,8,项则应诊断为,变态反应性支气管肺曲霉菌病,2,中心性支气管扩张型,(ABPA2CB),。,变态反应支气管肺炎型,变态反应支气管肺炎型（,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,）：与气道侵入型肺曲霉菌病不同，病原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。,病理改变,:,嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支气管壁为炎症、增厚。,支气管扩张,或有黏液嵌塞。,临床主要症状为哮喘（,100%,）。尚可有咳嗽、咳痰、发热和胸痛。,变态反应支气管肺炎型,其他,CT,表现：还可见片状、结节状或肿块状肺浸润，呈游走性。,其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维化以及胸膜局限性增厚等异常。,HRCT,可见马赛克样灌注异常。,变态反应性支气管肺炎型曲霉菌病,中央支气管扩张型右上肺后段支气管扩张伴局限性实变与部分不张,哮喘患者，变态反应性肺曲霉菌病,中央型囊状支气管扩张高度提示为过敏性肺曲霉菌病,哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管扩张，合并粘液栓形成（*）。,变态反应性肺曲霉菌病，哮喘患者，外周血嗜酸粒细胞,15%,。胸片显示双肺中央部管状、囊状病变。并可见袖套样粘液栓。,CT,：中央型支气管扩张合并有粘液栓，小叶中央型结节，支气管壁增厚，主要累及双上肺的段和亚段支气管。,变态反应性支气管肺型曲霉菌病。左下肺管状支气管高密度影伴支气管扩张,ABPA CT,鉴别诊断,普通支扩,普通支扩多见于,下叶,，且以,外周支气管扩张,较多见，而,ABPA,多累及上叶，且以,中心性支气管扩张,为著。普通支扩的粘液嵌塞多为,低密度,，而,A B P A,多为,稍高密度,，甚至可以见到,钙化,。,结核性支扩,与,ABPA,一样，结核性支扩也好,发于上叶,，但它多因支气管壁平滑肌、弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素造成，所以周围可见到纤维条索等卫星病灶，而且,管腔内出现粘液嵌塞的情况较少,。,综上，有文献报道认为长期哮喘的病人如果胸部,HRCT,上发现,中心性支气管扩张，同时管腔内可见稍高密度的粘液嵌塞或高密度钙化，需考虑,ABPA,的可能，结合免疫性检查可明确诊断。,念珠菌,念珠菌引起的肺部,病理改变,大致有,支气管炎,大面积肺泡腔渗出、实变,大量上皮细胞增生、炎性细胞浸润,。,3,种病理改变可同时存在。,CT,表现主要为,(1),两肺散在斑片状影,;,(2),肺段或肺叶的实变,;,(3),多发结节状高密度影。斑片影与小结节影可同时存在,病灶较少形成肿块。,图,7A,B,大片实变影。男,43,岁,确诊非霍奇金淋巴瘤,胸部,CT,示左肺下叶背段实变,内见充气支气管征。纤支镜活检及培养提示念球菌性肺炎,治疗后左肺下叶背段病灶基本吸收,右肺下叶背段见新增斑片状影,肺隐球菌,常见的病理类型有,3,种,:,孤立肉芽肿型,粟粒性肉芽肿型,肺炎型。,病理变现与患者的,免疫状态以及病程,有关,:,A.,孤立肉芽肿型,多见于免疫力正常者或者病程晚期,早期是胶样病变,病变逐渐发展形成非干酪性肉芽肿,此时病变的显著特点是成团块的倾向,可表现为多个肺叶受累。,B.,粟粒性肉芽肿型及肺炎型,多见于免疫力低下者或者病程早期,形成胶样病变,易在肺内及全身播散形成多发病灶,也可累及多个肺叶。,图,4A,B,斑片状影合并小结节。女,39,岁,无基础病史,右肺下叶多发斑片状影合并小结节。穿刺活检病理为肺隐球菌性肺炎,图,5A,B,多发小结节。男,62,岁,脑脊液检查找到多数隐球菌,两肺散在小结节,结节边缘清楚,部分结节内见空洞。临床诊断隐球菌肺炎、脑炎,结语,IPFI,的,CT,表现复杂、多样,与致病真菌的种类、,IPFI,的分型及病程的长短有关,。除典型曲菌球,CT,表现外,肺内多发病灶、多种形态病灶共存,也可为,IPFI,较有特征性,CT,表现,结合临床病史能提高,IPFI,的诊断率,指导临床治疗。肺内孤立性肿块的鉴别诊断中,应该考虑肺隐球菌性肉芽肿性炎的存在,结合,CT,引导穿刺活检,可提高治疗前的诊断,指导临床抗真菌治疗,降低肺隐球菌性肉芽肿性炎开胸手术的机会。,肺部,CT,扫描在,IPFI,的诊断中有一定的指导意义,并能较好地评价其疗效及转归,。,多谢,thankyou,谢谢,