,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2023GOLD指南更新及对临床实践指导,南医大二附院呼吸科,沈红,慢性堵塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球建议GOLD2023版于2023年11月7日公布,GOLD 2023从“起始治疗”和“随访治疗”两个角度，对稳定期慢阻肺的药物治疗路径进展了更为详尽和明确的推举，并纳入血嗜酸细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物。,2023版GOLD 慢阻肺报告公布,GOLD 2023 Report:Chapters,Definition and Overview,Diagnosis and Initial Assessment,Evidence Supporting Prevention&Maintenance Therapy,Management of Stable COPD,Management of Exacerbations,COPD and Comorbidities,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD,定义,COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统病症和气流受限，缘由是气道和或肺泡特殊，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。,COPD,定义更新,越来越多的证据说明，在很多进展中国家，烹饪时室内现代和传统生物燃料的暴露可能会使妇女易患慢阻肺。,在进展中国家，贫困始终与气流受限相关，较低的社会经济状态与罹患慢阻肺风险增加相关。,有证据说明，与HIV阴性的比照个体相比，HIV感染者罹患慢阻肺的风险更高11项争论，汇总的比值比1.14,95%CI 1.05,1.25。,GOLD 2023,临床病症,Chronic and progressive dyspnea,Cough,Sputum production,Wheezing and chest tightness,Others including fatigue,weight loss,anorexia,syncope,rib fractures,ankle swelling,depression,anxiety.,体检,1.视诊及触诊,胸廓前后径增大，(桶状胸)触觉语颤减弱。,2叩诊,肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。,3听诊,两肺呼吸音减弱,呼气延长，局部患者可闻及干性罗音和(或)湿性罗音,诊断和初步推断,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,肺功能,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.70,FEV1/FVC0.70,支气管舒张剂之后,年青人漏诊45岁，老年人过诊。,LLN也不行取。,=,2,Assement of symtoms,cutpoint 10,慢阻肺综合评估,ABCD,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,ABCD,评估,举例,两个患者:,他们FEV1 30%估量值,CAT 18,但是,一位在过去一年0 次发作，而另一位3 次.,以前均归为GOLD D.,新的分类中,过去一年3次发作的分为GOLD grade 4,group D.,另一位没有发作的患者为GOLD grade 4,group B.,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,鉴别诊断,哮喘,左心衰,支气管扩张症,结核,闭塞性细支气管炎,DPB,治疗,/,预防,-,戒烟,关键措施,药物戒烟 尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲替林等,戒烟“,5A,”,：,ASK,、,ADVICE,、,ASSESS,、,ASSIST,、,ARRANGE,稳定期治疗,能倍乐,稳定期药物治疗,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,稳定期,COPD,治疗,-,支气管扩张剂,吸入用支气管扩张剂是把握COPD病症的核心，通常规律用药A类证据,规律和按需使用SABA或SAMA缓解病症，改善肺功能A类证据,在缓解病症或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于其中一种单一药物A类证据,LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和安康状况，削减急性加重A类证据,同LABA相比，LAMA能更好地削减急性加重A类证据、削减住院B类证据,稳定期,COPD,治疗,-,支气管扩张剂,在缓解病症或改善肺功能方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物A类证据,在削减急性加重方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物或ICS/LABA B类证据,噻托溴铵增加肺康复效果，增加运动耐力B类证据,茶碱有轻度支气管扩张作用A类证据，可轻度改善病症B类证据,有关支气管扩张剂,联合使用长效支气管扩张剂和单用长效支气管扩张剂是否能预防慢阻肺急性加重结论不一,有争论，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比单用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对于预防 COPD 急性加重更有效。,有争论，相比单用 LAMA，LABA/LAMA 联合治疗并不能像预期的那样有效削减 COPD 患者急性加重发生。,有关支气管扩张剂,争论觉察，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比 ICS/LABA 联合治疗，LABA/LAMA 能更有效削减 COPD 急性加重的发生。,针对血嗜酸细胞增高、急性加重高风险既往一年中2次急性加重和/或1次住院人群的争论证明，ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上削减了急性加重Lipson et al.2023,中度慢阻肺患者，与单独使用维兰特罗相比，ICS联合维兰特罗可使FEV1下降更慢。Calverley et al.2023,稳定期,COPD,治疗,-,激素,吸入激素,在改善肺功能和安康状况、削减中重度COPD急性加重方面，ICS/LABA优于ICS或LABA A类证据,同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地缓解病症、改善肺功能和安康状况A类证据、削减急性加重B类证据。,规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人A类证据,口服激素,长期口服激素存在多种副作用A类证据，患者不获益C类证据,磷酸二酯酶,4,抑制剂,(,PDE4,抑制剂，,罗氟司特,),作用：通过抑制细胞内cAMP分解而降低炎症,没有直接的气道扩张作用,适用于重度和极重度COPD；从前有急性发作使用全身激素,副作用：多于吸入激素，常见腹泻、恶心、食欲下降、体重下降、睡眠障碍、头痛等，慎用于抑郁的患者,稳定期,COPD,治疗,-PDE4,抑制剂,存在慢性支气管炎、重度或极重度COPD和急性加重病史的COPD患者,PDE4抑制剂改善肺功能，削减中重度急性加重A类证据,承受固定剂量ICS/LABA的患者，PDE4抑制剂改善肺功能，削减急性加重A类证据,稳定期,COPD,治疗,-,其它抗炎治疗,抗生素,一年中，长期服用阿齐霉素、红霉素削减急性加重A类证据,阿齐霉素治疗增加细菌耐药A类证据、听力损害B类证据,化痰/抗氧化,规律服用NAC或羧甲司坦削减特定人群急性加重风险B类证据,其它,辛伐他汀不能防止COPD急性加重A类证据，对有心血管疾病和代谢疾病适应症可能受益C类证据,白三烯调整剂在COPD治疗方面未进展充分验证。,稳定期,COPD,治疗,-,其它,静脉补充-1 抗胰蛋白酶可能延缓肺气肿发生B类证据,无证据显示，镇咳药对COPD有获益C类证据,血管扩张剂不能改善预后，影响氧合B类证据,疫苗免疫,通过系统综述纳入12项慢阻肺患者注射疫苗的随机争论，结果显示注射用多价肺炎球菌疫苗显著降低社区获得性肺炎风险。,疫苗免疫能够降低慢阻肺急性加重的可能性,中等质量的证据提示慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗能够获益。,现有证据尚缺乏以比较不同类型肺炎球菌疫苗的差异,流感疫苗，肺炎球菌疫苗：PCV13、PPSV23,COPD,诊断、管,COPD,治疗目标,阻挡疾病进程,防治急性加重,降低死亡率,削减病症,缓解病症,提高运动耐力,改善安康状态,降低风险,稳定期慢阻肺的治理,GOLD2023将慢阻肺药物治疗推举方案细化为初始治疗，治理循环，后续随访。,之前版本,初始治疗,治疗,循环,随访治疗,GOLD 2023供给了另一条独立的随访治疗路径，照旧是通过病症和急性加重评估治理，但药物推举不再基于患者在诊断时的GOLD分组；,随访治疗的推举旨在提升承受维持治疗患者的治理水平，无论是在开头起始治疗后的初期还是随访多年之后,承受外周血嗜酸细胞计数作为指导应用ICS预防急性加重的生物标志物。,后续随访,治疗,2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,急性发作,假设患者使用LABA/LAMA/ICS 照旧有急性发作，可考虑一下:,增加罗氟司特.患者FEV1 50%估量值，慢性支气管炎，尤其前一年因急性发作住院一次.,增加大环内酯类药物.很好的证据显示阿奇霉素的使用，特殊是那些现在不吸烟的人.但决策时也必需考虑耐药的问题.,停用 ICS.假设有不良反响(如肺炎)或报告疗效不佳.但是,血嗜酸细胞计数 300 cells/L准备患者在停用ICS有急性发作可能性极高，随后亲切随访急性发作复发。,随访治疗,随访治疗,应当随时评估升级治疗的反响，在缺乏临床获益和/或消逝副作用时可能也需考虑降级治疗。,对于在承受治疗后病症缓解、可能仅需较少药物即可把握病情的慢阻肺患者，也可以考虑降级治疗。,对于调整了治疗方案的患者，尤其是降级治疗的，应当进展严密的医疗监护。,我们完全清晰升级治疗尚未被系统性地验证，降级治疗的争论有限且仅限于ICS。,Management of exacerbation,Definition:an acute worsening of respiratory symptoms that result addition therapy,轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗,中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和,/,或口服糖皮质激素治疗；,重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。,Antibiotic therapy,急性发作的可以是病毒感染或细菌感染,通常病情更严峻，需要住院治疗,疗程 5-7天,首选阅历性治疗：氨苄西林/克拉维酸钾、大环内酯类、四环素,频繁发作患者：G-,耐药菌,Management of exacerbation,Management of exacerbation,糖皮质激素,缩短住院的时间，提高FEV1，提高治疗成 功率,推举强的松40mg 5d,口服和静脉作用效果全都,有些急性发作病人也可使用雾化布地奈德治疗,茶碱类不推举，副作用多B类证据。,增加通气量、改善,CO,2,潴留,呼吸兴奋剂,机械通气,无创通气,有创通气,无创通气NIV是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式A类证据。,假设没有确定禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是由于可以改善气体交换、削减呼吸做功，削减气管插管，缩短住院时间，延长寿命A类证据。,急性加重的治理,GOLD2023中提及，单独雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的适宜选择，它可以供给和静脉甲强龙相像的获益。,在上呼吸道感染发病时，强化 ICS/LABA联合治疗10天可削减急性加重，尤其是病情严峻的患者。Stolz et al.2023,最近的一项 RCT 争论指出，门诊患者，在口服激素的根底上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期,急性加重的治理,一项小规模 RCT 争论指出n=29，6 周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸