单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,室性早搏-,是否需要治疗？,第三军医大学西南医院心内科,宋治远,一、室早的发生率、病因与危险分层,室性早搏是最常见的心律失常,室性早搏:,临床医师必须面临的问题,是否需要治疗？,(取决于室早的病因与危险分层),如何进行治疗？,(药物治疗？非药物治疗？),长期以来,局部医务工作者对室早的认识一直存在着一个误区！,室性早搏,器质性心脏病,青少年室早,老年人室早,心肌炎,冠心病,室早有功能性与器质性之分,室早既多见于各种器质性心脏病患者如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等),亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪冲动的正常人,对未发现器质性心脏病,且长期观察室早为唯一临床表现者,应诊断为功能性室早,并非所有的室性早搏均需进行治疗！,1.,室性早搏的发病率,一般人群：高达70%-90%。,采用不同的检测方法，VPB的检出率不同,健康人中室早的检出率为：,常规心电图法：5%,动态心电图法：24h:50%；,48h:75%,1.,室性早搏的发病率,年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长,一次24h动态心电图检测：室早发生率,婴幼儿11岁:1%,女性,伴有器质性心脏病者,男性室早较女性高40%,而成对室早将高出60%,冠心病：,AMI最初23天VPB的发生率可达85%91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右,1月1年内室早发生率约为6.8%,冠心病患者VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%18%心功能正常者仅5%7%,2.,室性早搏的病因学,2.,室性早搏的病因学,左心功能不全,Holter显示随着LVEF下降，室早发生率上升,CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%,LVEF40%患者室早发生率升至15%,Holter发现心衰患者室早二联律或多形性室早可达7195%,高血压病：,伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%-10%,风心病：,无心功能不全者室早发生率7%,二尖瓣脱垂：,室早发生率43%56%,(乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常),2.,室性早搏的病因学,2.,室性早搏的病因学,肥厚型心肌病：,47%64%，与心肌肥厚程度有关,扩张型心肌病：,几乎所有患者都有室早，且近50%患者有短阵室速，且随疾病的恶化而增加,先心病：,法乐氏四联征术后室早频发,昼夜节律：全天24h的室早有两个顶峰,清晨,下午35点,这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间,运动反响性：,多数功能性室早在运动后减少,病理性室早那么在运动后新出现或数量增多,3.,室性早搏的特性,室早的自然变异率,定义：,自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为,室早的自然变异率,室早的自然变异率：,5070%,3.,室性早搏的特性,4.,室早的危险分层(1),Lown氏分级：,1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死,患者伴发室早的危险分层,级以下：轻度室早,级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应,进行适当的干预性治疗,等级,定义,0,无室早,室早30/h,室早30/h,多形性室早,a,成对、连发的室早,b,3个连发的室早(短阵室速),R on T,室早,对Lown氏分级的评价,Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导,随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限,Lown 氏分级未结合临床情况判断预后,而有无器质性心脏病对室早患者的预后至关重要,考虑根底电生理机制,而折返冲动,后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同,过分夸大了R on T 室早的危险性,不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况,特别是无器质性心脏病个体,4.,室早的危险分层(2),Myerburg分级,根据室早频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级,是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法,室早的频率分级,室早的形态分级,0,无,A,单形、单源,1,少见(1次/h),B,多形、多源,2,偶发(19次/h),C,连发、成对（2次连发）；成串或连发（35次连发）,3,常见(1029次/h),D,非持续性室速（630次连发）,4,频发（30次/h）,E,持续性室速（30次连发）,4.,室早的危险分层(3),Schamaroth室早的分类,根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图,心电图表现,功能性,病理性,QRS波群,振幅,20mm,10mm,时限,0.14s,切迹,少见,多见,ST段,等电位线,无,存在,T波,非对称性,呈高尖,4.,室早的危险分层(4),室早指数：室早危险分层的指标,1968年，Buechner提出,定义：早搏指数PI是指早搏的联律间期,与前次心律QT间期的比值,公式：室早指数(PI)=RR(联律间期)/QT间期,判定：室早指数与室速和室颤的发生相关,PI0.85：容易引发室速或室颤,PI0.85：相对平安。,4.,室早的危险分层(4),室早指数：,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早指数可能不同,A条：室早的联律间期400ms，室早指数0.95,B条：室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤,4.,室早的危险分层(5),心室的易颤指数,有学者根据室早的联律间期计算心室的,易颤指数,该指数=RRQT/RR,判定：易颤指数,1.4,的室早易引发,室颤,易颤指数为的室早易引发,室速,4.,室早的危险分层(6),R on T 室早,R on T室早是最具潜在危险的室早,T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期,在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%,T波峰顶前2030ms,为,心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤,ERP,RERP,4.,室早的危险分层(6),R on T室早,发生率很低,AMI前24h：R on T室早仅占2%。但不是所有R on T室早都能引发室速和室颤,ACS发生10min内：R on T室早发生率为8%，但仅有4%的室速或室颤被R on T室早引发,R on T室早是否引发室速、室颤与多种因素有关,心脏根底状态,交感神经的活性,室颤发生的阈值等,二、室性早搏的治疗策略,并非所有的室性早搏都需要治疗！,室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义?,在评价室早的临床意义时,应结合患者的临床情况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型,多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！,1.,无器质性心脏病的室性早搏,首先使患者明确早搏的良性本质，消除其各种顾虑，进行心理治疗,从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗,对病症明显而无法耐受者，可用-受体阻滞剂,可短期应用抗心律失常药物缓解病症，如Ib类美西律和Ic类普罗帕酮,不宜选用Ia类或类抗心律失常药物,尽量不用数早搏或Holter方法评价“治疗效果,CAST试验：心律失常抑制试验(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),目的:评价心肌梗死后的无病症或轻度病症的室,性心律失常(每小时6个室性早搏)进行抗心律失常治疗的效果,方法:心肌梗死后无病症或轻度病症室性心律失常病人随机分为2组(抚慰剂对照组及治疗组),治疗组药物为氟卡胺或英卡胺,CAST使用莫雷西嗪,2.,CAST试验,N Engl J Med,1991,324:781-788,1992,327：227-233,2.,CAST试验,19871989年，美国为主的31家医院参加,2309例心肌梗死后6天2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40,结果1,1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组,药物组 抚慰剂组,心律失常死亡率 4.5%1.2%,总死亡率 7.7%3.0%,任何亚组分析均示用药组死亡率高于抚慰剂组,CAST试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域平安性研究最重要的事件之一,药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常有关,美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无病症的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常,CAST试验的启示-,治疗要慎重,3.,室早-,不需积极的抗心律失常药物治疗,多数室早不需要治疗！,无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者,无论功能性室早或病理性室早,青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎,老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等,即使病理性室早数量较多，甚至伴有病症时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等,伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早,合并器质性心脏病如冠心病、AMI、心肌病、,瓣膜病等的室早,已有心脏结构和功能的改变如心脏扩大、,LVEF10000次/24h，不耐受、不依从,2.,室早介导性心律失常性心肌病,3.,室早诱发室速,4.,室早诱发室颤,6.,导管消融,27例(4715岁)反复单形性VPC，其中8例(30%)有左室功能降低(EF45%)，其年龄明显大于左室功能正常者(5814岁比4218岁),两组室早负荷相似1785913488次/24h比 1754111479次/24h P=0.8,23例85%消融成功，包括7例左室功能降低者，术后左室功能明显改善EF 396%比626%P=0.017,Circulation 2005；1128:1092-7,RFCA治疗单形性RVOT室早逆转心肌病,小 结,室性早搏是常见的心律失常,正确评估室早的临床危害，防止过度治疗，积极处理危害性室早,器质性心脏病室早,R on T室早,10000次/24h，损害心功能,引发室速/室颤的室早,7IVJXI2sm%ldS+UqTqYbM9%0JZj8rjpI(k)a)N(H+pM)0jimv8y)Abe183LR1ym!PTtiSpBjkqcbdDJ6xJINpRTS0kW26WUnoqz9I1BYFR(f)XL7gR4(4d87EX+Rd$czcDbJfiL6*-&X$*yujcA!t-x%WXXLJXmuEmDWs95XyFdtfLiy6bT+5eZ*W5%bRZS4i)PQM#m22Ekfn(OFumGgMicDYixOIiQ9xdby3kgse(d4qV*w)a7hG0s8Mv-5y3IFh7Xs7PiV$z&#JxpC#emFoz+N7xfRrCE2jEe8ugNng(hPvIX9Ug71no-j8Y*b8ZRbGR!(EP%pZ-LdZNv*ua3+7gYFOh*T#S!BXntAZJC2*N4(6inDwDSPtEfv6IuZctHTT1!kspNTsw3eh)0zOJ15iO$!3zu2TsxanPq28wBePCCA)2Q(N2IsKTSxAJRhCmGNbblpX9VLfRQ#7vFDPw$CrU71y)dms8bQ208fuO&lDZbKpV$%a%Pe&)r*9t!4lAePXNYx3GKEPS1fl)P6LhHK58wP4atc8pMSFUbUwaR9g479&JlS)73(hkjy0LGE2&km%Tlt(aTw60&gGEvwvil(+f0-0!AESmVbi+$rVZCe7tyyZ97UK47aWfZydhjco-+A4e05O!jhRuDxYZ$#!+ZUJRkcog$Ycf7X83r1WcvEn0FZkiujIp%RD(vGTdM5NfUPDmqSZJkfmb-J+B4-ExX%)dPXP$#9j(AjPJPlDSfBe7Moeit4BIVUbe40rQ60#Yui-tg-(w2A)IpkLX6ISi3qNiyWmqOu(WPha*ZSmu)AtSh5Rn9%RoEs4oZy