Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则,例,1,患者，女，,53,岁，阵发性胸痛,2,年。,劳累后,生气诱发，几秒,40,分钟,/,次，部位不定,伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。,ECG,多导,T,倒或低平，,ST,上斜形下移,0.05mV,无动态性改变。平板运动试验阴性（,-,）。,否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。,有冠心病家族史。已闭经,1,年。,入院查体,：,BP 130/80 mmHg,，,HR 92/min,心、肺,（,-,）,ECG,非特异,ST-T,改变：,多导,T,倒或低平，并且几次,ECG,之间比较无显著性改变,查血,:,LDL-C 3.4mmol/L,，,TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,Glu 6.0 mmol/L,ALT,、,Cr,及,T3,T4,Tsh,均正常,诊断：,胸痛待查,植物神经功能失调？,更年期综合征？,经对症治疗,6,个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作,行冠状动脉造影检查，未发现异常,治疗：,（,1,）,比索洛尔,2.5mg,Qd,通心络,3#,，,Tid,芬那露,0.2,Tid,（,2,）,健康教育，消除顾虑,；,（,3,）,多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法,。,3,个月后，胸痛不适感觉明显减轻,BP,120/80 mmHg,，,HR 72/min,，,ECG:V1-V4T,倒置减轻,余无异常,分析：,1),患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（,-,）,无,CHD,危险因素，不考虑冠心病。,2),患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。,3),植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服,阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,4),对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动,-,社交,-,药物一体疗法。,5),可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。,6),对严重失调者，判辨抑郁,/,焦虑，给予百忧解,/,罗拉等治疗。,必要时，可看心理或精神科医生。,例,2,患者男性，,50,岁,阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油,1,2,分钟后缓解。,高血压,10,余年，最高,180/120mmHg,正服复方降压片,2#,，,Tid,，否认糖尿病等病史。吸烟,20,年，,20,支,/,日，饮酒少。,体检：,BP 150/100mmHg,、,HR 88,次,/,分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，,Bruce2,级时，,V1-V4,导,ST,段下斜型下降,0.1-0.3mV,。,腰围,92cm,，,BMI 26.3,，,空腹血糖,5.9mmol/L,，,餐后,2Hr,血糖,8.2 mmol/L,，,HbA1c 7.2%,血脂：,LDL-C 130mg/dl(3.4mmol/L),TG 170 mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C 35 mg/dl(0.91mmol/L),UA 520 umol/L,诊断：,冠心病，劳力性心绞痛；,高血压,3,级，极高危患者；,代谢综合征。,治疗：,阿司匹林,100 mg Qd,，,辛伐他汀,20 mg Qn,，,比索洛尔,5mg Qd,海捷亚（氯沙坦,50 mg+12.5mg,双氢克尿噻）,Qd,，,硝苯地平缓释片,10mg Bid,。,配合改善生活方式。,1,周后,，,BP120/80 mmHg,，,HR 64,次,/,分,，,BMI 25.3,，,空腹血糖,5.6 mmol/L,，,餐后,2,小时血糖,7.0 mmol/L,。,4,周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性,，在,Bruce3,级，,V1-V4,的,ST,水平压低,0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高,。,血,LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L),TG150 mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dl(1.03 mmol/L),。,冠状动脉造影检查发现,:,LAD,中段,60%,狭窄,，,RCA60%,狭窄，未放支架，继续进行,“,ABCDE”,二级预防治疗,。,分析：,（,1,）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。,（,2,）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：,缺血的,“,罪犯血管,”,为,:,LAD,，,缺血程度和耐受性，,缺血阈值：,Bruce2,级。,分析：,（,3,）,因为高危病人，用他汀调脂，先使,LDL-C,达标,（,2.6 mmol/L,），,其次使,TG,（,1.03 mmol/L,）,全面达标,（,4,）,代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标,(6.1 mmol/L),、,体重减轻，血脂及生活方式全面达标,（,5,）,海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低,分析：,（,6,）,一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；,硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。,（,7,）,一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（,70%,左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。,分析：,（,8,）,若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的,PCI,及冠脉搭桥术。,（,9,）,术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,例,3,男，,75,岁，,阵发胸痛,8,年，加重,10,天，持续胸痛,1,小时。,上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘,3,5,分好转，多次,ECG,正常，半年前平板运动阳性。,近十天来胸痛次数增多、持续延长至,10,+,分,/,次。,1,小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服,3,次硝甘不缓解，持续胸痛,1,小时就诊。,吸烟,30,年，已戒,1,年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。,入院查体,：,BP160/98 mmHg,，,HR 92/min,ECG,：,V1-V6 ST,段弓背向上抬高。,距胸痛,2hr,：,血,ALT,、,AST,、,CK-MB,、,TnI,、,Cr,、,Glu,等正常,。,TC 4.8 mmol/L(186mg/dl),TG 2.6 mmol/L(230mg/dl),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),。,诊断：,冠心病,急性心肌梗死（广泛前壁），,血脂异常（混合型），,高血压，,极高危患者。,治疗：,（,1,）急诊冠造：,LAD,近段,100%,堵塞，,RCA,中段,70%,局限性狭窄，,LCX,中段有一节段性狭窄,50%-40%,。,立即行,PCI,，使阻塞相关血管,LAD,再灌注,(,距发病,2.5hr,),放支架,1,枚；,治疗：,（,2,）,阿司匹林,300 mg,嚼服,，,300mg Qd,，,氯吡格雷,300 mg St,75 mg Qd,，,低分子肝素克赛,40mg,皮下注射,Q12h,。,卡托普利,12.5 mg Tid,双克,25mg Qd,安体舒通,20mg Qd,氯化钾缓释片,1.0 Bid,倍他洛克,25 mg Tid(,平时,25 mg Bid),阿托伐他汀,20 mg Qn,，,硝甘静滴,48hr,渐减至停,，,15ug/min,始，每,10min,加,5ug/min,至,30ug/min,消心痛,15 mg Q6h,。,治疗：,CK-MB,峰值在发病后第,10,小时,，,108 IU/L,。,发病后,1,周时，无胸痛等,出院,。,BP130/70 mmHg,，,HR 60 bpm,，,ECG:V1-V3 QR,，,V4-6Rs,V1-V6T,倒置渐加深,，,血,LDL-C 70 mg/dl(1.8mmol/L),，,TG140 mg/dl(1.58mmol/L),。,发病,4,周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失,，,LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS,厚度,12mm,LV,舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。,治疗：,在发病,6,周时，仍无不适,BP120/70 mmHg,，,HR 64/min,ECG:V1-V3 QR,，,胸前各导联,T,倒置变浅。,血,LDL-C 70 mg/dl(1.8mmol/L),TG150 mg/dl(1.7 mmol/L),HDL-C45 mg/dl(1.16mmol/L),。,继前治,。,治疗：,在发病,6,月时，有心悸,BP130/68 mmHg,HR 74/min,。,ECG:V1-V3 QR,，,T,倒置变浅,。,Holter,无心律失常。,症状限制性平板运动,（,+,）：,心电图,II,、,III,、,aVF,导联在,Bruce2,级时,ST,开始水平型下降,0.1-0.2mV,持续,4,分钟,。,考虑,RCA,中段,70%,狭窄所致,，,故择期,PCI,在,RCA,放置支架,1,枚。调药：倍他乐克,50mg Bid,。,治疗：,在发病,12,月时，平板运动阴性,。,LDL-C 70 mg/dl(1.8 mmol/L),，,ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为,10 mg Qn,，,6,周后,ALT40 IU/L,LDL-C 80 mg/dl(2.1 mmol/L),，,继前治疗。复查,长期坚持,ABCDE,二级预防,。,分析：,（,1,）,患者老年男性、,AMI,（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选,PCI,其次静脉溶栓。,（,2,）,在距发病,2.5hr,急诊,PCI,将阻塞相关血管,LAD,再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。,时间就是心肌，时间就是生命,分析：,（,3,）,急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。,（,4,）,对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。,分析：,（,5,）,尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标,:,血,LDL-C,应,70-80 mg/dl(1.8-2.1 mmol/L),；,其次使非,HDL-C (TG,HDL-C),全面达标。,合理配伍，如他汀类,+,胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小,。,（,6,）,减低心肌耗氧量：血压,120-130/70-80 mmHg,心率,60,次,/,分左右。掌握,阻滞剂的个性化药理特点及用法。,分析：,（,7,）,平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。,应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。,冠心病合理诊治体会,(,一,),树立正确的冠心病概念,（,1,）,冠心病：,冠状动脉结构和,/,或功能异常，引起狭窄、痉挛和,/,或闭塞，造成心肌缺血和,/,或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病,（,CHD,）。,（,2,）,冠脉病：,无心肌缺血和,/,或梗死的证据，冠脉狭窄,50%,的患者，为冠状动脉病,（,Coronary Artery Disease,CAD,）。,一旦出现心肌缺血和,/,或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），,CAD,变成,CHD,。,所有,CHD,同时就是,CAD,。,（二）掌握规范的冠心病诊断,心电图有,T,波低平,/,倒置，或,/,ST,段轻下移，诊为,“,心肌缺血,”,，带冠心病帽子；,室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎；,不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上,“,冠心