单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆囊切除术,+胆总管切开,探查、,取石术,1,胆囊切除术 1,消化腺,肝外胆道应用解剖,胆道与十二指肠,2,肝外胆道应用解剖2,肝外胆道,应用解剖,肝外胆道,是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊,3,肝外胆道应用解剖3,肝外胆道应用解剖,（一）,肝总管,长约,3cm,，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。,4,肝外胆道应用解剖4,肝外胆道应用解剖,（,二,）胆囊,位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长812cm，宽35cm，容量约为4060ml,胆囊分,底、体、颈,、管,4,部分,功能：,(1)储存胆汁,（,2)浓缩胆汁,（,3)分泌粘液,（,4)排空胆汁,胆囊底的体表投影:,右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。,5,肝外胆道应用解剖（二）胆囊5,肝外胆道应用解剖,胆囊管,：,长,3,4,cm，直径,约,0.,3,cm,胆囊内,衬,有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出,，胆囊,结石,易,嵌顿于此,胆囊三角:,胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域,是胆囊手术中寻找胆囊动脉的,标志,6,肝外胆道应用解剖6,肝外胆道应用解剖,（,三,）胆总管,长48cm，直径0.60.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成,分段：,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,肝胰壶腹：,胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹,胆汁,生成,途径：,肝细胞分泌肝左、右管肝总管胆囊管胆囊,胆汁,排出途径,：胆囊收缩胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠肠腔,7,肝外胆道应用解剖（三）胆总管7,胆囊切除术,适应证,急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。,慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。,胆囊结石。,慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。,胆囊良性肿瘤、息肉。,胆囊恶性肿瘤。,胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。,Oddi,括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。,8,胆囊切除术适应证 8,胆囊切除术,术前准备,慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素,B,、,C,、,K,等。,急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。,术前插胃管,手术区备皮,9,胆囊切除术术前准备9,胆总管切开探查术适应证,1.,急性化脓性梗阻性胆管炎。,2.,胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。,3.,病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。,4.,梗阻性黄疸并胆管炎者。,5.,胆道造影示胆总管有较大结石者。,6.,严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。,7.,在胆囊切除术中，遇有,下列情况,时应切开胆总管探查：,胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。,胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。,胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。,有反复发作黄疸病史者。,胰腺头部肿大或坚硬者。,穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。,术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。,10,胆总管切开探查术适应证10,胆总管切开探查术术前准备,1.,急症手术,所有病人都必须进行,6,24,小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。,禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。,静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。,适当应用广谱抗生素。,黄疸者注射维生素,B1,、,C,、,K,，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。,有中毒性休克时，应积极抢救休克。,2.,择期手术,当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。,3.,术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。,4.,结石病人术前当日晨应复查,B,超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。,11,胆总管切开探查术术前准备11,麻醉方式,硬膜外麻醉,气管内插管全身麻醉,病情危重，合并休克者，可用局麻。,12,麻醉方式12,手术体位,仰卧位,，上腹部对准手术台的腰部桥架,。,术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛,13,手术体位 13,手术,切口,切口：,(1),右上腹旁正中切口,(2),右肋缘下切口,14,手术切口14,手术,配合,手术主要步骤,1.,旁正中切口,：,(1),于腹正中线旁,2cm,切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下,(2),切开腹直肌前鞘,(3),牵开腹直肌,旁正中切口,从中线分离腹直肌切口,从中线旁,1,2cm,分离,(4),于正中线旁,1,2cm,切开腹直肌后鞘及腹膜,(5),探查腹腔,护理配合,(1),递,20#,刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布,(2),钝性分离脂肪组织，递,20#,刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口,(3),递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。,(4),递血管钳,2,把提夹切口两侧，递,20#,刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口,(5),递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露,15,手术配合手术主要步骤护理配合15,手术,配合,手术主要步骤,2.,分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检,护理配合,2.,递大,S,拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针,1#,线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎,16,手术配合手术主要步骤护理配合16,手术,配合,手术主要步骤,3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系,4.,结扎胆囊管,护理配合,3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织,4.,递血管钳带,4#,线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断,17,手术配合手术主要步骤护理配合17,手术,配合,手术主要步骤,5.,切除胆囊,A.,顺切法切除胆囊,(1),结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断,(2),剥离、游离胆囊,护理配合,A.(1),递血管钳分离并协助,4#,线的从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针,1#,线缝扎,(2),递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血,18,手术配合手术主要步骤护理配合18,手术,配合,手术主要步骤,B.,逆切法切除胆囊,(1),先从底部剥离、游离胆囊,(2),于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉,护理配合,B.,适用于胆囊管周围粘连较多时,(1),递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离,(2),递血管钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，,4#,线双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针,1#,线缝扎,19,手术配合手术主要步骤护理配合19,手术配合,手术主要步骤,6.,处理胆囊管 距胆总管,0.5cm,、两结扎线之间切断之,护理配合,6.,递长血管钳,2,把分别钳夹，组织剪剪断，,4#,线结扎，近端递,4#,线再次缝扎,20,手术配合手术主要步骤护理配合20,手术配合,手术主要步骤,7.,彻底止血，缝合胆囊床,8.,切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管,护理配合,7.,递电凝止血，中圆针,4#,线间断缝合胆囊床两侧腹膜,8.,递长镊子提夹，组织剪剪开腹膜，血管钳协助分离,21,手术配合手术主要步骤护理配合21,手术配合,手术主要步骤,9.,穿刺确认胆总管,10.,于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长,1.5,2cm,护理配合,9.,递,5ml,注射器穿刺，保留胆汁送检,10.,递小圆针,1#,线缝,2,针牵引线，蚊氏钳钳夹线尾；递,11#,刀片于线间切开，组织剪延长切口，如管壁出血递长血管钳钳夹、,1#,线缝扎,22,手术配合手术主要步骤护理配合22,手术配合,手术主要步骤,11.,胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石,12.,向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性,护理配合,11.,递取石钳向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查,12.,根据胆总管通畅程度递细软管,(,如,8,号普通导尿管,),向下插入并注入生理盐水探查是否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查,23,手术配合手术主要步骤护理配合23,手术配合,手术主要步骤,13.,放置“,T”,形引流管,14.,缝合胆,总管壁,护理配合,13.,根据胆总管的口径递相应型号的,T,形引流管,14.,递小圆针,1#,线间断缝合，经,T,管注入生理盐水检查是否漏水,24,手术配合手术主要步骤护理配合24,手术配合,手术主要步骤,15.,彻底止血，放置伤口引流管,16.,关腹,(1),冲洗腹腔,(2),缝合腹直肌后鞘及腹膜,(3),缝合腹直肌前鞘,(4),缝合皮下组织,(5),缝合皮肤,护理配合,15.,递长引流管放置肝下区，递尖刀片切开皮肤，血管钳协助，与,T,形管一并从右上腹部戳口引出，大角针,4#,线固定,16.(1),递温生理,(,注射,),盐水冲洗,(2),递血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，大圆针,7#,线间断缝合，或,1#,可吸收缝线连续缝合,(3),递甲状腺拉钩牵开，大圆针,7#,线间断缝合,(4),递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，大圆针,1#,线间断缝合,更换干纱布,(5),递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，大角针,1#,线间断缝合,25,手术配合手术主要步骤护理配合25,手术配合注意事项,术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔,由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和“,T”,型引流管,手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失,术中加强无菌技术操作和监督，避免感染,26,手术配合注意事项26,术后护理,1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。,2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃,肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普,通饮食。,3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。,4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。,5,.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容,量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理,盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无,特殊,夹管12日，无特殊反应时即可拔管。,6.,拔T形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸,消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵,等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正,常，胆道下端通畅。,7.,腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增,加，可以拔除引流管。,8,.术后1周拆线。,27,术后护理27,感谢您的关注！,28,感谢您的关注！28,